formulir beasiswa mahasiswa laznas bsm
DESCRIPTION
dhadkTRANSCRIPT
PROGRAM BEASISWA MAHASISWALAZNAS BSM2015
NamaKhoirul Umam
UniversitasInstitut Pertanian Bogor
FakultasTeknologi Pertanian
DepartemenTeknologi Industri Pertanian
Angkatan2013
Kode: PBM/2015
FORMULIR BEASISWA MAHASISWALAZNAS BSMTAHUN 2015
Pilihan Beasiswa:*AktivisRelawanEntrepreneurvPrestasi
*) checklist pada salah satu sesuai dengan pilihan beasiswaA. DATA PRIBADI
Nama lengkapKhoirul UmamPas Foto berwarna uk. 3 x 4 cm
Nama panggilanUmam
AgamaIslam
Jenis kelaminLaki-laki
Tempat & tanggal lahirRembang, 23 Agustus 1995
Anak ke dari bersaudara2 3
Tinggi & berat badan171 & 58
Alamat saat ini dan kode posBara 1 No.184D Dramaga Bogor 16680
Alamat sesuai KTPDs. Tulung Rt 05 Rw01 Kec Pamotan Kab Rembang
Alamat Blog Pribadi (jika ada)-
FacebookKhoirul Umam
Twitter@iyung_gooner
Telepon
HP085783408428
B. DATA PERGURUAN TINGGI
Perguruan Tinggi Institut Pertanian Bogor
FakultasTeknologi Pertanian
Departemen/Jurusan & ProdiTeknologi Industri Pertanian
Angkatan (Tahun)2013
Nomor Induk MahasiswaF34130043
C. DATA ORANG TUA
Nama AyahLasmijan
Tempat & tanggal lahir/umurRembang, 10 Juni 1961
Pendidikan terakhirSD
PekerjaanPetani
JabatanKepala rumah tangga
Penghasilan per bulanRp. 1.500.00.,-
Alamat saat ini dan kode posDs. Tulung Rt 05 Rw01 Kec Pamotan Kab RembangKode pos : 59261
Nomor telepon/HP085709828734
Email-
Nama IbuKusrini
Tempat & tanggal lahir/umurRembang, 11 Agustus 1969
Pendidikan terakhirSD
PekerjaanIbu rumah tangga
Jabatan-
Penghasilan per bulan0
Alamat saat ini dan kode posDs. Tulung Rt 05 Rw01 Kec Pamotan Kab RembangKode pos : 59261
Nomor telepon/HP-
Email-
D. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
SDSD Negeri Tulung Kec Pamotan Kab Rembang
AlamatDesa Tulung
Masuk tahun2001Lulus tahun2007
Nilai saat Lulus24.52
Prestasi terbaik yang pernah dicapai(deskripsi, tahun)1-
2
3
SMPSMP DHARMA BAKTI
AlamatDs Suka Maju Kec Lempuing Jaya Kab OKI
Masuk tahun2007Lulus tahun2010
Nilai saat Lulus30.11
Prestasi terbaik yang pernah dicapai(deskripsi, tahun)1-
2
3
SMASMA N 1 Lasem
AlamatJl. Sunan Bonang Km. 1 Lasem-Rembang
Masuk tahun2010Lulus tahun2013
Nilai saat Lulus49.0
Prestasi terbaik yang pernah dicapai(deskripsi, tahun)1-
2
3
Organisasi yang pernah diikuti (nama, jabatan, tahun)1OSIS
2
3
E. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
Lembaga (lokasi)Materi PendidikanWaktu PendidikanNilai/Prestasi (jika ada)
-
F. DATA AKADEMIK
IP SMT 13.74IP SMT 23.81IP SMT 33.52IP SMT 4
IP SMT 5IP SMT 6IP SMT 7IP SMT 8
IPK3.70Sampai semester ke: 3
Prestasi terbaik(deskripsi, tahun)
1-
2
3
4
5
Skor TOEFL/setara403
Keahlian/ketrampilan khusus1-
2
3
4
5
Hobi yang ditekuni1Futsal
2
3
4
5
Hafalan Al-Quran-Juz
G. DATA USAHA
NoNama Usaha/JenisLama UsahaOmsetKeuntungan
1
2
3
4
5
H. DATA KEORGANISASI & KEPANITIAAN
Organisasi (nama, jabatan, tahun)1
2
3
4
5
Kepanitiaan (nama, jabatan, tahun)1
2
3
4
5
I. DATA AKTIVITAS SOSIAL
Aktivitas Sosial (Nama, Tahun, Wilayah, Peran)1
2
3
4
5
J. DATA KONDISI RUMAH
Kepemilikan11). Sendiri; 2). Sewa Tahunan; 3). Sewa Bulanan; 4). Menumpang; 5). Tidak Memiliki
Tahun Perolehan1999
Sumber Listrik11). PLN; 2). Genset/Mandiri; 3). Tenaga Surya; 4). PLN & Genset; 5). Tidak Ada Sumber Listrik
Daya Listrik450
Luas Bangunan/Luas Tanah7x10 m2
Jumlah Penghuni5
Bahan Atap21). Genteng Beton; 2). Genteng Tanah Liat; 3). Asbes; 4). Seng; 5). Jerami/sejenisnya; 6). Terpal
Bahan Lantai21). Marmer; 2). Keramik; 3). Ubin/Cor Semen/Plester; 4). Panggung dari kayu; 5). Tanah
Bahan Dinding/Tembok21). Marmer; 2). Bata/Batako; 3). Seng/Teriplek; 4). Kayu; 5). Bilik/Gedek
Mandi Cuci Kakus/MCK11). Milik sendiri dalam rumah; 2). Milik sendiri di luar rumah; 3). MCK Umum; 4). Sungai;
Sumber Air21). PDAM; 2). Sumur/Ledeng; 3). Sungai; 4). Tidak Punya
K. DATA KONDISI EKONOMI KELUARGA
Penghasilan AyahRp 1.500.000,-
Penghasilan IbuRp 0
Hutang kepada pihak lainRp 0
Cicilan hutang perbulanRp 0
Piutang kepada pihak lainRp 0
Cicilan piutang dibayar perbulanRp 0
Tabungan keluargaRp 0
L. DATA KONDISI KESEHATAN
Penyakit yang pernah diderita1Typus
2
3
4
5
Penyakit yang sedang diderita1-
2
3
4
5
Kondisi kesehatan secara umumAhamdulillah sehat
M. INFORMASI BEASISWA LAIN
Beasiswa yang pernah diterima:
Nama Institusi Pemberi BeasiswaPeriodeJumlah Beasiswa diterima setiap bulanKewajiban/ikatan
-
Bogor / 18 Maret 2015 Orangtua/Wali
(.........................................)Calon Peserta
(.........................................)Petugas LAZNAS BSM
(.........................................)
Program Beasiswa Mahasiswa LAZNAS BSM | 8