lampiran bsm sd

Lampiran : 2

USULAN CALON SISWA PENERIMA BSM-SD DARI WALI KELAS

KEPADA KEPALA SEKOLAH

Dengan hormat, dengan ini saya mengusulkan siswa-siswi kelas . . . . yang kondisi

sosialnya kurang beruntung atau tidak mampu, demi kelangsungan pendidikannya dapat

kiranya diusulkan untuk mendapatkan dana Beasiswa Miskin SD tahun anggaran 2011.

Daftar siswa terlampir.

Demikian usulan kami, kiranya dapat dipertimbangkan dan terima kasih.

Salatiga, ..........................................2011

Guru Kelas .............

NIP. ...........................................

Format BDiisi oleh Wali Kelas dikirim kepada Kepala Sekolah

Lampiran : 4

DATA CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD

TAHUN 2011

1. Nama Siswa ( Lengkap ) : ...........................................................................

2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)

3. Tempat / tanggal lahir : ...........................................................................

4. Kelas : ...........................................................................

5. Agama : ...........................................................................

6. Alamat Siswa

Jalan : ...........................................................................

Desa / Kelurahan *) : ...........................................................................

Kecamatan : ...........................................................................

Kabupaten / Kota *) : ...........................................................................

Provinsi : ...........................................................................

7. Nama Sekolah : ...........................................................................

8. Alamat Sekolah

Jalan : ...........................................................................

Desa / Kelurahan *) : ...........................................................................

Kecamatan : ...........................................................................

Kabupaten / Kota *) : ...........................................................................

Provinsi : ...........................................................................

9. Telepon / Fax Sekolah : ...........................................................................

10. Nama Ibu / Wali Siswa *) : ...........................................................................

11. Nama Ayah / Wali Siswa *) : ...........................................................................

12. Pekerjaan Ibu / Wali Siswa *) : ...........................................................................

13. Pekerjaan Ayah / Wali Siswa *) : ...........................................................................

14. Alamat tinggal Orang tua / Wali *) :

Jalan : ...........................................................................

Format DDiisi oleh Siswa

Desa / Kelurahan *) : ...........................................................................

Kecamatan : ...........................................................................

Kabupaten / Kota *) : ...........................................................................

Provinsi : ...........................................................................

15. No Telp. / HP yang bisa dihubungi : ...........................................................................

Mengetahui,

Orangtua Siswa, Tanda Tangan Siswa,

.............................................. ...............................................

*) Coret salah satu yang tidak perlu

Lampiran : 5

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SD

TAHUN 2011

Isilah data dengan lengkap, jelas dan benar, gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital.

Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *)

NO Nama

Siswa

Nama

Sekolah

Sekolah JenisKelamin NIS Kelas Keteranga

nAlamat Kel / Desa Kec. L P

........................., .............................. 2011

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota *)

NIP. ..........................................................

Format EDiisi oleh Dinas Pend. Prov / Keb / Kota *)


Lampiran : 6

SURAT KEPUTUSANKEPALA SEKOLAH / DINAS KAB / KOTA / PROVINSI

..........................................................................NOMOR : ................................

TENTANG

PENETAPAN SISWA PENERIMA BEASISWA MISKIN SD ( BSM-SD )

TAHUN AJARAN ..........................

SEKOLAH .....................................

Menimbang :

Mengingat :

Memperhatikan :

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Nama – nama Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011

( Daftar Siswa Terlampir )

Kepala Sekolah / Kantor Dinas Kab / Kota / Provinsi *)

Tembusan :

1. ( ........................................................ )

2. NIP.

Format FDiisi oleh Kepala Sekolah / Tim Kab / Kota / Tim Propinsi *)


Lampiran : SK KEPSEK / Dinas Kab/Kota Tentang Penetapan SiswaPenerima BSM-SD

REKAPITULASI DAFTAR CALON PENERIMA BEASISWA MISKIN SDTAHUN 2011

Isilah data dengan lengkap, jelas dan benar, gunakan mesin tik atau ditulis dengan huruf kapital.

Data Siswa Provinsi / Kab / Kota *)

NO Nama

Siswa

Nama

Sekolah

Sekolah JenisKelamin NIS Kelas Keterangan

Alamat Kel / Desa Kec. L P

........................., .............................. 2011

Kepala Dinas Pendidikan Provinsi / Kab / Kota, Kepala SD *)

NIP. ..........................................................

Diisi oleh Dinas Pend. Pr ov. / Kab / Kota, Kepala Sekolah Dasar*)


Lampiran : 7

PENGUMUMAN SEKOLAH TENTANG PENERIMAAN DANA BSM

Berdasaarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kota Salatiga Nomor 422.5. 2753 tanggal 16 Juni 2011 diberitahukan bahwa :

Sekolah : SDN KalibeningAlamat : Jl. Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga

Memperoleh alokasi Beasiswa Miskin SD ( BSM-SD ) untuk Tahun Anggaran 2011 untuk sejumlah 6 siswa, masing-masing menerima dana Rp. 360.000,- pertahun yang dibayarkan sekaligus.

Dana tersebut telah diserahkan kepada siswa pada tanggal 22 September 2011 ( terlampir ).

Dana BSM-SD digunakan oleh siswa untuk :a. pembelian buku, bahan dan alat tulis, dan sejenisnyab. pembelian seragam sekolah, tas sekolah, dan sejenisnyac. transportasi ke sekolah.

Demikian untuk diketahui,

Salatiga, 23 September 2011

Kepala SD Negeri Kalibening

Muhamad Rivai NIP. 19600105 197911 1 004

Format GDiisi Kepala Sekolah Diberikan kepada Orangtua SiswaDitempel di Papan Pengumuman Sekolah

DAFTAR PENERIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENINGTAHUN 2011

Nama Sekolah : SDN Kalibening

Kota : Salatiga

NO Nama

Siswa

Nama

Sekolah

Sekolah JenisKelamin NIS Kelas Keterangan

Alamat Kel / Desa Kec. L P1 M. Farid Al

AnwarSDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq

Kalibening Tingkir L - 461 3

2. Yunita Aji S SDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq

Kalibening Tingkir - P 471 4

3 M. Wafa Tirta S

SDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq


4 S.Radhit Yoga Nugraha

SDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq


5 Andi Nuru Ramadhan

SDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq


6 Muhamad Robbayani

SDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq



Kepala SDN Kalibening

Muhamad RivaiNIP. 19600105 197911 1 004

RIMA BEASISWA MISKIN SDN KALIBENINGTAHUN 2011


Kota : Salatiga

NO Nama

Siswa

Nama

Sekolah

Sekolah JenisKelami

nKelas Besar

danaTanda

Tangan Alamat Kel / Desa Kec. L P

1 M. Farid Al Anwar

SDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq

Kalibening Tingkir L - 3 360.000

2. Yunita Aji S SDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq

Kalibening Tingkir - P 4 360.000

3 M. Wafa Tirta S

SDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq


4 S.Radhit Yoga Nugraha

SDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq


5 Andi Nuru Ramadhan

SDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq


6 Muhamad Robbayani

SDN Kalibening

Jl. Ja’far Shodiq




Muhamad RivaiNIP. 19600105 197911 1 004

Lampiran : 8

LEMBAR PENCATATAN PENGADUAN MASYARAKAT

TENTANG BSM-SD

1. Identitas Pengadu

a. Nama : -

b. Alamat : -

2. Tanggal terima pengaduan : -

3. Lokasi Kejadian

a. RT/RW/Dusun : -

b. Desa / Kelurahan : -

c. Kabupaten / Kota : -

d. Provinsi : -

4. Uraian Pengaduan :

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

5. Tanggal Penyelidikan Dilakukan : ....................................................................................

6. Penyelidik : ....................................................................................

7. Temuan :

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Format HDiisi Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota dan Sekolah untuk didokumentasi

8. Keputusan / Rekomendasi :

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

9. Pelaksanaan Keputusan :

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

10. Tanggal pemberitahuan kepada Pengadu tentang keputusan / dan pelaksanaan

keputusan : ......................................................................................

11. Dokumen yang diterima :

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Salatiga, .................................................... 2011

Melaporkan :

Tim Prov / Kab / Kota/ Kepala Sekolah *)

.....................................................................


Lampiran : 9

Daftar Alokasi Penerima BSM-SD untuk setiap SekolahTahun 2011/2012


Alamat : Jl. Ja’far Shodiq Kalibening Salatiga

Kecamatan : Tingkir

Kabupaten/Kota : Salatiga

Provinsi : Jawa Tengah

No Nama Sekolah Alamat Status Jumlah

Siswa

Jumlah

Penerima

BSM

( siswa )

Jumlah

Uang ( Rp)N S

1 SDN Kalibening Jl.Ja’far Shodiq

Kalibening Salatiga

N - 55 6 Rp. 2.160.000

Jumlah

Salatiga, .............................................. 2011

Kepala Dinas Pendidikan Kab / Kota,

Format IDiisi oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota Dikirim ke Sekolah, Penyalur, dan Pengelola dekonsentrasi Provinsi

( ......................................................)

Lampiran : 11

SURAT PEMBERITAHUAN KEPALA SEKOLAH KEPADA ORANG TUA SISWA PENERIMA BEA SISWA

MISKIN SD ( BSM-SD )

No. : 422.5/9/11

Lampiran : 1 lembar

Hal : Penerima BSM

Kepada Yth :

Orang tua / wali murid penerima BSM-SD

Sesuai dengan SK Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Jawa Tengah no. 422.5/37214 tanggal 7

September 2011 tentang Penetapan Siswa Penerima Beasiswa Miskin SD tahun 2011,

disampaikan bahwa anak saudara terpilih sebagai penerima BSM-SD sebesar Rp360.000,00

( tiga ratus enam puluh ribu rupiah ) untuk tahun anggaran 2011 ( nama siswa terlampir ).

Selanjutnya disampaikan beberapa hal sebagai berikut :

1. Pengambilan BSM-SD dilakukan langsung oleh siswa yang bersangkutan dengan

menunjukkan bukti-bukti yang ada ( bisa sidampingi orang tua /atau anggota keluarga).

2. Beasiswa diberikan utuh, tanpa potongan apapun.

3. Beasiswa digunakan untuk mendukung biaya pendidikan anak seperti: membeli pakaian

seragam, membeli sepatu sekolah, buku dan lainnya yang berhubungan dengan

kebutuhan pendidikan anak.

Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum.



Muhamad Rivai

NIP. 19600105 197911 1 004

Format J

lampiran bsm sd

Documents