formulir pemantauan kejadian penyulit tranfusi - copy.doc
TRANSCRIPT
![Page 1: Formulir Pemantauan Kejadian Penyulit Tranfusi - Copy.doc](https://reader035.vdokumen.com/reader035/viewer/2022081122/577c821e1a28abe054af840f/html5/thumbnails/1.jpg)
RUMAH SAKIT PANTI RAPIHPANITIA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT
FORMULIR A PEMANTAUAN KEJADIAN PENYULIT KARENA TRANFUSI DARAH
Identitas Pasien dan Data Tranfusi Darah (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah)Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) di bawah huruf “Y” bila YA dan di bawah huruf “T” bila TIDAK!
Nama : ____________________________ No.RM / Register : ______________ / _______________
Jns. Kel. / Usia : Laki-laki/Perempuan; ____ thn/bln/hr Tinggi / Berat : ____________ cm / ___________ kgPernyataan Y T Pernyataan Y T
Pernah menjalani transplantasi sebelumnya Pernah hamil sebelumnya
Pernah tranfusi darah sebelumnya Pernah dinyatakan alergi terhadap susu sapi
Pernah terjadi: Antibodi tidak terdeteksi dengan metode pretranfusi yang standar dilakukan
Nama dokter yang meminta dilakukan tranfusi darah _______________________________________________________________
Data Kantong Darah (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah)Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) pada pernyataan yang sesuai!
Pernyataan Kantong I Kantong II Kantong III Kantong IV Kantong V
Nomor Kantong Darah
Golongan Darah A / B / AB / 0 A / B / AB / 0 A / B / AB / 0 A / B / AB / 0 A / B / AB / 0
Nama Komponen Darah
Jumlah / volume yang diberikan _________ cc _________ cc _________ cc _________ cc _________ cc
Nama pasien sudah cocok? Ya | Tidak Ya | Tidak Ya | Tidak Ya | Tidak Ya | Tidak
Diberikan pada Tanggal / Jam / / / / /
Nama Petugas / Ttd. Petugas / / / / /
Data Penyulit Tranfusi Darah (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah)Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) di bawah huruf “Y” bila YA dan di bawah huruf “T” bila TIDAK!
Pernyataan Tgl Jam Y T Pernyataan Tgl Jam Y T
Urtikaria yang seluruh tubuh Nyeri dada / punggung / perut
Serangan asma bronkial Nyeri pada daerah yang ditranfusi
Perdarahan menyeluruh Anuria atau oliguria
Hemoglobinuria Hiperbilirubinemia
Syok (MAP<60) / nadi > 100x/mnt / pernafasan berat / tekanan darah turun dengan cepat
Demam > 380C / kenaikan suhu > 10C disertai menggigil / facial flushing
Apabila ada kejadian penyulit tranfusi darah, isilah bagian berikut ini:Pernyataan Tgl Jam Y T
Pertama kali, kejadian dilaporkan pada dokter ______________________________________ (sebutkan!)
Kejadian ini sudah dilaporkan kepada DPJP _______________________________________ (sebutkan!)
Kejadian ini sudah dilaporkan kepada DPJP _______________________________________ (sebutkan!)
Kejadian ini sudah dilaporkan kepada DPJP _______________________________________ (sebutkan!)
Kejadian ini sudah dilaporkan kepada unit tranfusi darah RSPR
Catatan lain-lain: