RUMAH SAKIT PANTI RAPIHPANITIA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

FORMULIR A PEMANTAUAN KEJADIAN PENYULIT KARENA TRANFUSI DARAH

Identitas Pasien dan Data Tranfusi Darah (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah)Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) di bawah huruf “Y” bila YA dan di bawah huruf “T” bila TIDAK!

Nama : ____________________________ No.RM / Register : ______________ / _______________

Jns. Kel. / Usia : Laki-laki/Perempuan; ____ thn/bln/hr Tinggi / Berat : ____________ cm / ___________ kgPernyataan Y T Pernyataan Y T

Pernah menjalani transplantasi sebelumnya Pernah hamil sebelumnya

Pernah tranfusi darah sebelumnya Pernah dinyatakan alergi terhadap susu sapi

Pernah terjadi: Antibodi tidak terdeteksi dengan metode pretranfusi yang standar dilakukan

Nama dokter yang meminta dilakukan tranfusi darah _______________________________________________________________

Data Kantong Darah (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah)Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) pada pernyataan yang sesuai!

Pernyataan Kantong I Kantong II Kantong III Kantong IV Kantong V

Nomor Kantong Darah

Golongan Darah A / B / AB / 0 A / B / AB / 0 A / B / AB / 0 A / B / AB / 0 A / B / AB / 0

Nama Komponen Darah

Jumlah / volume yang diberikan _________ cc _________ cc _________ cc _________ cc _________ cc

Nama pasien sudah cocok? Ya | Tidak Ya | Tidak Ya | Tidak Ya | Tidak Ya | Tidak

Diberikan pada Tanggal / Jam / / / / /

Nama Petugas / Ttd. Petugas / / / / /

Data Penyulit Tranfusi Darah (Diisi perawat yang memberikan asuhan tranfusi darah)Petunjuk: Isilah kolom-kolom isian berikut ini dengan data yang sesuai, lingkari yang sesuai, atau berikan tanda centang (√) di bawah huruf “Y” bila YA dan di bawah huruf “T” bila TIDAK!

Pernyataan Tgl Jam Y T Pernyataan Tgl Jam Y T

Urtikaria yang seluruh tubuh Nyeri dada / punggung / perut

Serangan asma bronkial Nyeri pada daerah yang ditranfusi

Perdarahan menyeluruh Anuria atau oliguria

Hemoglobinuria Hiperbilirubinemia

Syok (MAP<60) / nadi > 100x/mnt / pernafasan berat / tekanan darah turun dengan cepat

Demam > 380C / kenaikan suhu > 10C disertai menggigil / facial flushing

Apabila ada kejadian penyulit tranfusi darah, isilah bagian berikut ini:Pernyataan Tgl Jam Y T

Pertama kali, kejadian dilaporkan pada dokter ______________________________________ (sebutkan!)

Kejadian ini sudah dilaporkan kepada DPJP _______________________________________ (sebutkan!)

Kejadian ini sudah dilaporkan kepada DPJP _______________________________________ (sebutkan!)

Kejadian ini sudah dilaporkan kepada DPJP _______________________________________ (sebutkan!)

Kejadian ini sudah dilaporkan kepada unit tranfusi darah RSPR

Catatan lain-lain: