formulir pelaporan kecelakaan kerja
DESCRIPTION
Formulir Pelaporan K3TRANSCRIPT
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
No. Dokumen :
No. Revisi : 0Halaman : 1 dari 2
FORMULIRPELAPORAN KECELAKAAN KERJA
No. Salinan :
Status :
I. DATA UMUM
1. Nama :
2. Tempat & Tanggal lahir :
3. Jenis kelamin : o Laki-laki o Perempuan
4. Lama Kerja :
5. Unit Kerja /Bag.:
6. Status :a. Karyawan RSHS (PNS) :
o Dokter o Bidan o Sanitariano Perawat o Analis o Lain-lain
b. Karyawan RSHS Non PNS : o Kontrak o Magang
c. Residen / Co-ass / Mahasiswa lain (sebutkan):
d. Kontraktor / Rekanan perusahaano Cleaning service o Satpam o Lain-lain sebutkan :
e. Lain-lain :o Pasien o Penunggu /pendamping pasien o Tamu / pengunjung
7. Pembiayaan oAskes o JPKK o Pribadi o Lain-lain sebutkan :
II. RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN 1. a. Tanggal dan Waktu Lapor
Tanggal : …………………… Jam………………b. Tanggal dan Waktu Kejadian Tanggal : …………………… Jam………………
2. Lokasi Kejadian Kecelakaan : …………………......................................
3. Jenis insiden /Kec.Kerja : …………………………………...................
4. Jenis pekerjaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja :(Misalnya : menyuntik, memasang infus, mengangkat pasien, dorong roda,dll)…………………………………………………………………….........................................................................................................................................................
5. Kronologis Insiden/Kecelakaan Kerja……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................………………………………………………………………………………....................………………………………………………………………………………………..........
1
6. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden :.............................................
7. Akibat terjadinya Insiden / Kecelakaan Kerja :a. Petugas :
o Tidak ada cederao Cedera ringano Cedera sedang
o Cedera berato Kematian
b. Kerusakan aset ( Gedung, peralatan , Sarana prasarana )sebutkan :.................................................................................................................c. Kerusakan Lingkungan Rumah Sakit sebutkan :.................................................................................................................
8 Tindakan yang dilakukan setelah insiden / kecelakaan , dan hasilnya :a. Pertolongan pertama pada korban :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................................................................................................................................................................
b. Hasil tindakan yang dilakukan……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................………………………………………………………………………………..........
c. Tindakan dilakukan oleh ………………………………………………………………………………..................……………………………………………………………………………………..............
9. Apakah insiden / Kecelakaan kerja yang sama sering terjad di unit kerja a. Ya b. Tidak
Pembuat Laporan : ……………………Mengetahui :
Kepala Unit Kerja
( )
Tanda Tangan dan nama jelas :
……………………
Tanggal lapor : ……………………
Penerima Laporan (Instalasi Kesling-K3)
Tanda Tangan dan nama jelas…………………
Tanggal Terima …………………...
2