formulir bpjs laporan kasus kecelakaan kerja...
TRANSCRIPT
B P J S Ketenagakerjaan
LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAPI .
Formulir
3 K K 1 BPJS Ketenagakerjaan
Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam sejak terjadi kasus kecelakaan kerja
1. Nama Perusahaan *) ,
Kode MItra/ Kode Proyek •
Alamat
No telp perusahaan
Nama Kontak personll perusahaan
2. NamaPeserta
Nomor Referensi / nomor Peserta
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir : ;
Alamat/no telp
Jenis Pekerjaan/jabatan
Unit / Bidang/ Baglan perusahaan
3. Upah tenaga kerja yang diterima
Jumlah upah yang diterima
Terbilang upah yang diterima
4. Tempat kejadian kecelakaan
Alamat lokasi kejadian kecelakaan
Tanggal Kecelakaan
5. DeskrIpsI kecelakaan a) Tindakan bahaya penyebab kecelakaan
b) KondisI yang menlmbulkan bahaya dan
menjadi pencetus terjadinya kecelakaan
c) Corak kecelakaan yang terjadi
d) Sumber penyebab cedera
1 1 1 I *) Dilsi khusus Bagi peserta Penerima Upah/Jasa Konstruksl
Desa/Kel Kec Kota/Kab
/
laki-lakl Perempuan
tgi - 1 thn
Desa/Kel
Kode Pos
Kec Kota/Kab
NoTelp/hp
per harl per bulan
Rp
Jborongan
dl dalam lokasi kerja dl luar lokasi kerja lalu-llntas
Desa/Kel Kec Kota/Kab
U n thn jam kejadian
Memakal peralatan yang berbahaya
Lupa tnenggunaksn alat pelindung dirl (APD)
I I Poslsl saat bekerja tidak aman
Mengalainl gangguan perhatian dan konsentrasi
Pengamanan yang tidak sempurna
I Adanya kecacatan (disabilltas)
Penerangan yang tidak sempurna
Suasana kerja yang tidak aman
Getaran yang berbahaya
Perlengkapan yang digunakan tidak aman
Terbentur [ Terpukul
Tertangkap | | Tergigit
Tenggelam | Terjepit
Tertimbun lergelincir
jam nwnit . ' ;
Bekerja dengan kecepatan membahayakan -
Bongkar pasang barang/bongkar muat barang
Bekerja dengan objek/benda yang berputar
Lalal
Penggunaan peralatan/bahan yang tidak tepat
Adanya prosedur/pengaturan yang tidak aman
Ventilasi tidak semperna
Tekanan udara yang tidak aman
Bising
Adanya gerakan (perputaran) •
I I Terpapar
I I latuh dan kecinggian yang sama
Jatuh darl ketirggian berbeda
Penghlsapan (Penyerapan)
Tersengat allran llstrik
Mesin (Press, Bor, Gergaji, dl!)
Pengangkut/Pengangkat barang
Perkakas pekerjaan tangan
Bahan Kimla
Faktor llngkungan
Bahan mudah terbakar dan benda panas
Penggerak mula dan pompa
Conveyor
Pesawat oap dan bejaru tekan
Debu Berbahaya
Binatang
Lift (Barang, orang)
Alat transmisi mekanik
.Peralatan llstrik
RadlasI dan bahan radloaktlf
Permukaan iantal di llngkungan kerja
^ A B P J S ^ ^ ^ ^ Ketenagakerjaan
LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAPI
Formulir
3 K K 1 BPJS Ketenagakerjaan
6. Uralan Kejadian Kecelakaan - Bagalmana terjadinya kecelakaan
U r a i a n k e j a d i a n k e c e l a k a a a l e b i h l e n g k a p d a p a t d i t a m b o k k o n di t d m p i n n t e r s e n d i r i
Sebutkan baglan mesin, InstalasI bahan atau llngkungan yang menyebabkan cidera *)
') tidalc pertu diiii bagi peserta bukan perrerima upah
Uttjldn k e j a d i d n k e c e h k d d n l e b i h l e n g k a p d a p e t d i t a m b a h l a n dl I a m p i n n t e r s e n d i r i
7. Akibat yang diderita korban
Sebutkan baglan tubuh yang luka
8. Fasilitas kesehatan (faskes) yang
memberikan pertolongan pertama
9. Keadaan penderlta setelah pemerlksaan pertama
10. Keterangan lalnnya jika perlu
: I [Meninggal | [cedera/luka
Nama Faskes
Jenis Faskes
Alamat Faskes
rawat jalan
Rumah Sakit Trauma Center
I Bukan JejaringTC
Kllnik Trauma Center
rawat inap
Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap I adalah benar. Apabila data yang diberlkan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
Tembusan: - Oinas Tenaga Kerja Setempat
Kota/kab : Tanggal : ,
...(tanda tangan pimpinan dan stempel perusahaan)
Nama
Jabatan
B P J S Ketenagakerjaan
LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAP II
Formulir
3a KK 2 BPJS Ketenagakerjaan
Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap II Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam
Sejak pekerja dinyatakan sembuh, cacat, atau meninggal dunia
Formulir ini berfungsi juga sebagai pengajuan pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja
1. Nama Perusahaan *)
Kode MItra / No. Proyek
Alamat
No telp perusahaan
Nama Kontak personll perusahaan
2. Nama Peserta
Nomor Referensi / nomor Peserta
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Alamat/ no telp
Jenis Pekerjaan/jabatan
Unit / Bidang/ Baglan perusahaan
3. Tanggal Kecelakaan
4. laporan kasus kecelakaan kerja Tahap I telah disampalkan kepada BPJS Ketenagakerjaan dan Kantor Dinas Tenaga Kerja
5. Pengajuan Pembiayaan oleh
a) Blaya pengangkutan
b) Blaya pengobatan dan perawatan
c) Blaya RehabllltasI
d) Blaya prothesa / orthesa
e) Blaya Pemakaman
Penerlma manfaat pembiayaan
6. Pengajuan Santunan Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB)
7. Uraian keterangan dokter tentang kondlsl fislk/mental peserta pasca kecelakaan kerja
*) Oils! khusus BagI peserta Penerlma Upah / Jasa Konstruksl
Desa/Kel Kec Kota/Kab
laki-lakl Perempuan
tgi bin
Desa/Kel
Kode Pos
Kec Kota/Kab
NoTelp/hp
tgi
Belum disampalkan
Sudah disampalkan pada tgi
Perusahaan Peserta
bin
Faskes Trauma Center
thn
Ahll Warls
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Perusahaan
a) Perlode
Peserta Faskes TC Ahll Warls
s.d. tanggal bulan tahun
Jumlah besarnya STMB Rp
tanggal bulan tabun
b) Perlode s.d. tanggal bulan tahun
Jumlah besarnya STMB Rp
tanggal bulan tahun
c) Perlode s.d. tanggal bulan tahun
Jumlah besarnya STMB Rp
tanggal bulan tahun
Terlampir pada sural keterangan dokter kasus kecelakan kerja (formulir 3b KK3)
Tidak Terlampir
|0/ABPJS ^ ^ . ^ Ketenagakerjaan
LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA TAHAP II
Formulir
3a KK2 BPJS Ketenagakerjaan
8. Berdasarkan Surat Keterangan dokter
bentuk KK4 atau KK5 ditetapkan terlampir
9. Besarnya pembiayaan dan santunan yang
telah diberlkan kepada peserta atau ahll
warls pasca kecelakaan kerja
10. Penerlma manfaat santunan (ahll warls):
Nama Peserta
Nomor Identltas Kependudukan
Hubungan ahll warls dengan peserta
Alamat/ no telp
Nomor Rekening
Nama Bank
11. Keterangan lalnnya jika perlu
Pada tanggal peserta ditetapkan tanggal bulan tahun
I I Sembuh atau Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir
I I Sedang dalam tahap perawatan/pengobatan
I Cacat total tetap untuk selamanya
I Cacat sebagian anatomis
Cacat sebagian fungsi ;
Meninggal dunia
Kasus Kambuh
Rp
janda/duda
^Saudara Kandung
Anak Ayah/lbu Kakek/Nenek Q c u c u
Mertua ^ Pihak yang ditunjuk dalam wasiat
Desa/Kel
Kode Pos
Kec Kota/Kab
No Telp/hp
Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap
II adalah benar. Apabila data yang diberlkan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Tembusan:
- Dinas Tenaga Kerja Setempat
Kota/kab
Tanggal
...(tanda tangan pimpinan dan stempel perusahaanj
Nama
Jabatan