FORMULIR PESERTA DIDIKTanggal: / /- Tingkat : Program : /IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)a. Nama Lengkap :b. Jenis Kelamin :c. N I S N : N I S :d. NOMO S!I IJ"#"$ SMP : D N -e. NOMO S!I SK$%N : D N -&. No %'ian Nasional SMP/MTs : - - - - -g. No.Ind(k Kepend(d(kan )NIK* :+. Tempat, Tgl La+ir :i. "gama :'. -erkeb(t(+an K+(s(s :

k. "lamat Tempat Tinggal : - .(s(n : - Kel(ra+an / .esa : - Kecamatan : - Kab(paten/Kota : - Pro/insi :l. "lat Transportasi ke Sekola+ :m. Jenis Tinggal :n. No Telepon (ma+ : - No $P :o. !mail Pribadi :p. "paka+ Sebagai Penerima KPS : NO. KPS :DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)0 Nama "1a+ :- -erkeb(t(+an K+(s(s :- Peker'aan :- Pendidikan :- Peng+asilan -(lanan :DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)r. Nama Ib( :- -erkeb(t(+an K+(s(s :- Peker'aan :- Pendidikan :- Peng+asilan -(lanan :DATA WALIs. Nama 2ali :- Peker'aan :- Pendidikan :- Peng+asilan :DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)t. Tinggi -adan : cm v -erat -adan :(. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekola+ : 3* lebi+ dari 4 km, seb(tkan :/. 2akt( Temp(+ -erangkat Kesekola+ : 3* 'ika lebi+ dari 56 menit seb(tkan : 7. J(mla+ Sa(dara Kand(ng :CATATAN PRESTASI8. Jenis Pes!"si Tin#$"! N"%" Pes!"si BEASISWA1 Jenis Pen&e'en##"" / S(%)e439:ang bertanda tangan Orang T(a/2ali ata( Sis7abertangg(ng 'a7ab secara +(k(m ter+adap kebenaran data 1ang tercant(m.FORMULIR PESERTA DIDIK F - PD !; : / /IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI) -*) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12, / / T 2Kode Pos *) KPS = Kartu Perlindungan SosialDATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)Ta+(n La+irDATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)Ta+(n La+irDATA WALITa+(n La+irDATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)KgKm3* 'ika lebi+ dari 56 menit seb(tkan :MenitCATATAN PRESTASIT"*(n Pen&e'en##""nBEASISWAPen&e'en##"" / S(%)e T"*(n M('"i T"*(n Se'es"iesponden,Tanda Tangan < Nama Terang..............................., ......................... 364=) ............................................................. *