formulir ptk pd dan sarpras dapodikmen
DESCRIPTION
PTKTRANSCRIPT
FORMULIR PTK FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANF - PTK -
Tanggal ://2014
AIDENTITAS SEKOLAH
1Nama Sekolah )1
2N S S )1NPSN )1
3Alamat Sekolah )1
BIDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
5NIK*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA
6Jenis kelamin 1) Laki - Laki 2) Perempaun
7Tempat, Tgl Lahir,//
8Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9Alamat Tempat Tinggal
DusunRTRW
Kelurahan / DesaKode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
10Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lainnya
11N P W P-----
12Kewarganegaraan Indonesia (WNI) Asing (WNA)
13Status Kawin 1) Belum Menikah 2) Menikah 3) Janda/Duda
14Nama Suami/Istri
Pekerjaan Suami/Istri 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) LainnyaJika PNS, N I P
KEPEGAWAIAN
15Status Pagawai 1) PNS 2) PNS Diperbantukan 3) PNS Depag 4) GTY/PTY 5) GTT/PTT Provinsi 6) GTT/PTT Kab/Kota 7) Guru Bantu Pusat 8) Guru Honor Sekolah 9) Tenaga Honor Sekolah 99) Lainnya
Jika PNS, N I P
16N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)
17N I G W B *) diisikan bagi yang berstatus guru bantu
18N U P T K *) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)
19Jenis PTK 1)Kepala Sekolah 2)Wakil Kepala Sekolah 3)Guru Kelas 4)Guru Mapel 5)Guru BK 6)Guru Inklusi 7)Pengawas Satuan Pendidikan 8) Lainnya
20Status Aktif 1) Aktif 2) Cuti 3) Cuti Diluar Tanggungan Negara 4) Tugas Belajar 5) Pindah 6) Mutasi ke Struktural 7) Berhenti 8)Pensiun 99) Wafat
21SK Pengangkatan
22TMT Pengangkatan// (Tanggal/Bulan/Tahun)
23Lembaga Pengangkat 1)Pemerintah Pusat 2) Pemerintah Provinsi 3) Pemerintah Kab/kota 4)Ketua Yayasan 5)Kepala Sekolah 6)Komite Sekolah 7) Lainnya
24SK CPNS
25TMT CPNS// (Tanggal/Bulan/Tahun)
26TMT PNS// (Tanggal/Bulan/Tahun)
27Pangkat/Golongan 1)I/a 2)I/b 3)I/c 4)I/d 5)II/a 6)II/b 7)II/c 8)II/d 9)III/a 10)III/b 11)III/c 12)III/d 13)IV/a IV/b 14)IV/c 15)IV/d 16)IV/e
28Sumber Gaji 1) APBD Kab/kota 2) APBD Provinsi 3) Pemerintah Pusat / APBN 4) BOS 5) Yayasan 6) Komite Sekolah 7) Lainnya
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah 1) Belum 2) Sudah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian **) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
ABCDEFGH
2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
01) A 02)B 03)B 04)C 05)C1 06)D 07)D1 08) E 09) F 10) G 11)H
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telpon-No. Fax-
ANAK
NoStatusJenjangN I S NNama AnakL/PTempat LahirTgl LahirThn Masuk1//2//3//4// status anak isikan dengan : 1) untuk anak kandung dan 2) untuk anak tidak kandung
BEASISWA
NoJenisPenyelenggaraDari TahunSampai TahunMasih Menerima
BUKU
NoJudul BukuTahunPenerbit
DIKLAT
NoJenis DiklatNamaPenyelenggaraTahunPeran
KARYA TULIS
NoJudulTahunPublikasiKeterangan
KESEJAHTERAAN
NoJenis KesejahteraanNamaPenyelenggaraDari TahunSampai TahunStatus
TUNJANGAN
NoJenisNamaInstansiSumber DanaDari TahunSampai TahunNominalStatus
TUGAS TAMBAHAN
NoJabatan PTKJam Per MingguNo SKTMT TambahanTST Tambahan
TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas
INPASING
NoPangkat / GolonganNo. SK InpasingTMT InpasingAngka KreditMasa Kerja TahunMasa Kerja Bulan
PENGHARGAAN
NoTingkat PenghargaanJenis PengahargaanNamaTahunInstansi
NILAI TES
NoJenis TesNamaPenyelenggaraTahunSkor
RIWAYAT GAJI BERKALA
NoPangkat GolonganNo SKTgl SKTMT KGBMasa Kerja TahunMasa Kerja BulanGaji Pokok
RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL
NoJabatan PTKSK StrukturalTMT Jabatan
RIWAYAT KEPANGKATAN
NoPangkat GolonganNo SKTgl SKTMT PangkatMasa Kerja TahunMasa Kerja Bulan
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NoBidang StudyJenjang KependidikanGelar AkademikSatuan PendidikanFakultasKependidikanTahun MasukTahun LulusNIMMasih KuliahSemesterIPK
RIWAYAT SERTIFIKASI
NoJenis SertifikasiNo. SertifikasiTahun SertifikasiBidang StudyNRGNo. Peserta
RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
NoJabatan FungsionalSK Jabatan FungsionalTMT Jabatan
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui :Pendidik / Tenaga KependidikanKepala SMA/SMK ................................. Bulukumba, .................................. 201......Kabupaten/Kota .................................Kaharuddin, S.Pd.,M.M.( ..)NIP. -NIP.
FORMULIR PD LEMBAR KOREKSI DATA PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN 2014 / 2015F - PD - 01A -
Tanggal://2014REG ://
gTingkat:Program:/
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
aNama Lengkap:
bJenis Kelamin: 1) Laki - Laki 2) Perempaun
cN I S N:N I S :
dNo.Induk Kependudukan (NIK):
eTempat, Tgl Lahir:,//
fAgama: 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lainnya
hBerkebutuhan Khusus: 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan ( C ) 05 Grahita sedang ( C1 ) 06 Daksa ringan (D) 07 Daksa sedang ( D1 ) 08 Laras ( E ) 09 Wicara ( F ) 10 Tuna ganda ( G ) 11 Hiper aktif ( H ) 12 Cerdas Istimewa ( I ) 13 Bakat Istimewa ( J ) 14 Kesulitan belajar ( K ) 15 Narkoba ( N ) 16 Indigo ( O ) 17 Down Sindrome ( P ) 18 Autis ( Q ) 19 Terpencil / Terbelakang ( Bencana alam/sosial) 21 Tidak mampu ekonomiiAlamat Tempat Tinggal:
i1Dusun:RTRW
i2Kelurahan / Desa:Kode Pos
i3Kecamatan:
i4Kabupaten/Kota:
i5Provinsi:
jAlat Transportasi ke Sekolah: 01) Jalan kaki 02) Angkutan Umum 03) Mobil/Bus antar Jemput 04) Kereta Api 05) Ojek 06) Andong/Bendi/Becak/Sado/Dokar/Delman 07) Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 08) Kuda 09) Sepeda 10) Sepeda Motor 11) Mobil Pribadi 12) LainnyakJenis Tinggal: 1) Bersama Orang Tua 2) Wali 3) Kost 4) Asrama 5) Panti Asuhan 9)Lainnya/Pondok Pesantren
lNo Telepon Rumah:-No HP :
mEmail Pribadi:
nNo Ujian Nasional SMP/MTs: *) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12
oApakah Sebagai Penerima KPS: 1) Ya 2) Tidak NO. KPS : *) KPS = Kartu Perlindungan Sosial
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
pNama Ayah:Tahun Lahir
p1Berkebutuhan Khusus: *) Daftar sama dengan point H diatas (Apabila Tidak Ada Dikosongi)
p2Pekerjaan: 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
9) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnyap3Pendidikan: 1).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.
p4Penghasilan Bulanan: 1) Kurang dari Rp500.000,- 2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih dari Rp2.000.000,-
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
pNama Ibu:Tahun Lahir
q1Berkebutuhan Khusus: *) Daftar sama dengan point H diatas (Apabila Tidak Ada Dikosongi)
q2Pekerjaan: 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
9) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnyaq3Pendidikan: 1).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.
q4Penghasilan Bulanan: 1) Kurang dari Rp500.000,- 2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih dari Rp2.000.000,-
DATA WALI
rNama Wali:Tahun Lahir
r1Pekerjaan: 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar
9) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnyar2Pendidikan: 1).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.
r3Penghasilan: 1) Kurang dari Rp500.000,- 2) Rp. 500.001,- s.d Rp. 999.999,- 3) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 4) Lebih dari Rp2.000.000,-
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
sTinggi Badan: cmwBerat Badan : Kg
tJarak Tempat Tinggal Ke Sekolah: 1) kurang dari 1 km 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km
uWaktu Tempuh Berangkat Kesekolah: 1) kurang dari 30 menit 2) 30 - 60 menit, jika lebih dari 60 menit sebutkan : Menit
vJumlah Saudara Kandung:
CATATAN PRESTASI
xJenis PrestasiTingkatNama PrestasiTahunPenyelenggaran
Jenis : 1) Sains 2) Seni 3) Olah raga 9)Lain-lain Tingkat : 1) Sekolah 2) Kecamatan 3) Kab/kota 4) Provinsi 5) Nasional 6) InternasionalBEASISWA
yJenisPenyelenggara / SumberTahun MulaiTahun Selesai
1
2
3Jenis Beasiswa: 01) Prestasi 02) Bantuan Siswa miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 05) Ikatan Dinas 99) LainnyaYang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa..............................., ......................... 2014bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.Responden/Siswa,
( ............................................................. )Tanda Tangan & Nama Terang
FORMULIR SARPRASFORMULIR SARANA DAN PRASARANA
Semester/TA
Jenis PrasaranaKode/Nama RuangKepemilikanPanjangmeterLebarmeterKondisi dalam prosentase (%)Kerusakan penutup atapKerusakan rangka atapKerusakan lisplang/talangKerusakan rangka plafonKerusakan penutup lisplafonKerusakan cat plafonKerusakan kolom ring balokKerusakan bata/dinding pengisiKerusakan cat dindingKerusakan kusenKerusakan daun pintuKerusakan daun jedelaKerusakan struktur bawahKerusakan penutup lantaiKerusakan pondasiKerusakan sloofKerusakan listrikKerusakan air hujan rabatanSARANAJenis SaranaJumlahStatus KelaikanKepemilikan
BUKU DAN ALATMata PelajaranJenis Buku/AlatNama Buku/AlatTingkat Pendidikan (untuk Buku)JumlahStatus Kelaikan
., 2014Pengelola Sarana dan Prasarana..