MARTHA FRISKA HOSPITALJL. MULTATULI KOMPLEK RUMAH SAKIT MARTHA FRISKA NO.1TELP. (061) 414 9666 | FAX. (061) 415 4761

Nama Pasien : .................................................. Umur :.......... thn P/L No Rekam Medis: ...........................

Dokter DPJP : .................................................. Ruang : ........................ Tanggal Masuk : ..............................

Diagnosa : ............................................................................................. Tanggal keluar: ................................

TINGKATAN NYERI

SKALA INTENSITAS NYERI DAN TIPE NYERI

0. Tidak ada nyeri.

1. Nyeri seperti gatal, tersetrum atau nyut-nyutan

2. Nyeri seperti melilit atau terpukul.

3. Nyeri seperti perih atau mules.

4. Nyeri seperti kram atau kaku

5. Nyeri seperti tertekan atau bergerak.6. Nyeri seperti terbakar atau ditusuk-tusuk

7. 8. 9. Sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol oleh klien dengan aktifitas yang bisa dilakukan.

10.Sangat dan tidak dapat dikontrol oleh klien.

Tipe Nyeri

1. 1-3 Tipe nyeri ringan.

2. 4-6 Tipe nyeri sedang.

3. 7-9 Tipe nyeri berat.

4. 10 Tipe nyeri sangat berat.

Nama Pasien : .................................................. Umur :.......... thn P/L No Rekam Medis: ...........................

Dokter DPJP : .................................................. Ruang : ........................ Tanggal Masuk : ..............................

Diagnosa : ............................................................................................. Tanggal keluar: ................................

Klasifikasi tingkatan nyeri untuk usia 3-4 tahun atau lebih :1. Tidak ada nyeri

2. 2-4 Nyeri ringan, dimana anak belum mengeluh nyeri, atau masih dapat ditolerir

karena masih dibawah ambang rangsang.

3. 5-6 Nyeri sedang, dimana anak mulai merintih dan mengeluh, ada yang sambil

menekan pada bagian yang nyeri

4. 7-9 Termasuk nyeri berat, anak mungkin mengeluh sakit sekali dank lien tidak

mampu melakukan kegiatan biasa

5. 10 Termasuk nyeri yang sangat, pada tingkat ini anak tidak dapat lagi mengenal

dirinya

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0 1 2 3 4 5

1. Nilai 0 nyeri tidak dirasakan oleh anak

2. Nilai 1 nyeri dirasakan sedikit saja

3. Nilai 2 nyeri dirasakan hilang timbul

4. Nilai 3 nyeri yang dirasakan anak lebih banyak

5. Nilai 4 nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan

6. Nilai 5 nyeri sekali dan anak menjadi menangis