8/17/2019 FORMULIR MONITORING DAN EVALUAASI HASIL PENGURANGAN CEDARA AKIBAT JATUH.doc

1/2

FORMULIR

MONITORING DAN EVALUASI

HASIL PENGURANGAN PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH

Di Instalasi : IGD/Kama B!salin/Ra"at Ina#/Ra"at Jalan/La$%at%i&m/Famasi/RM F%nt O''i(!/P%li KIA/KB

P!manta& : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tan**al : ))))))))))))))))))))))

BulanPelayanan

Tahun

20..

Jumlah pasienyang dilayani

 bulan ini

Jumlah pasienyang di asesmen

 berisiko jatuh

Jumlah pasienyang berisiko

 jatuh

Jumlah pasien yangdilayani khusus

mencegah jatuh

Jumlah pasien yang

 jatuh

Jumlah pasienyang jatuh dan

cidera

Jumlah pasien cidera karna jatuh

Dapat

ditanggulangiDi Rujuk Ke

enu

gant

Januari

"ebruari

aret

#pril

ei

Juni

Juli

#gustus

$eptember 

%ktober 

 &o'ember 

Desember 

8/17/2019 FORMULIR MONITORING DAN EVALUAASI HASIL PENGURANGAN CEDARA AKIBAT JATUH.doc

2/2

FORMULIR

MONITORING DAN EVALUASI

HASIL PENGURANGAN PENGUNJUNG CEDERA AKIBAT JATUH

Di Instalasi : IGD/Kama B!salin/Ra"at Ina#/Ra"at Jalan/La$%at%i&m/Famasi/RM F%nt O''i(!/P%li KIA/KB

P!manta& : ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) Tan**al : ))))))))))))))))))))))

BulanPelayanan

Tahun

20..

Jumlah pengunjungyang diamati

 bulan ini

Jumlah pengunjung yang

di asesmen

 berisiko jatuh

Jumlah pengunjungyang berisiko

 jatuh

Jumlah pengunjung yang

diamati khusus

mencegah jatuh

Jumlah pengunjung

yang jatuh

Jumlah pengunjung yang

 jatuh dan cidera

Jumlah pengunjung cidera karna jatu

Dapat

ditanggulangiDi Rujuk Ke

enu

gant

Januari

"ebruari

aret

#pril

ei

Juni

Juli

#gustus

$eptember 

%ktober 

 &o'ember 

Desember