LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN (LPDP}XEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFFTRMASI LPDPPROGAM MAGISTER TAHUN 2OI4

Nama LengkapJenis KelaminStatusTempaUTanggal LahirAlamat LengkapProvinsiKabupaten/KotaKode PosHandphoneNo KTP

Program Studi

Perguruan Tinggi

Rencana Perkuliahan

Bidang Keilmuan

LokasiSeleksi

Orang Tua:Bapak:Nama lengkapPendidikan terakhirPekerjaanPendapatan per-bulanAlamat

Muhammad AMi HaryonoLaki-LakiBelum Menikah

Kendari, 6 Juni 1993RT 001, RW 001, Kel. Palarahi, Kec. WawotobiSulawesi Tenggara

Telp rumah :O823r',8445672 Email:muhammadabdi44@vahoo.com740203060693000'1

Epidemiology

Maastricht University, Belanda

Bulan September Tahun 2015

Epidemiologi, Kesehatan MasyarakatMakassar

Drs. Haryono, M.Si.S2PNS (Guru)

: Rp.4.000.000,00RT OO1, RW OO1,

Konawe93461

Mendaftar untuk Program Beasiswa Jalur Afrimasi dari kelompok*)1- Warga negara daridaerah perbatasan dan tertinggal2. Kementerian/ Lembaga Pemerintahan sektor strategis3. Mahasiswa lndonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa Jalur Afirmasi top-up4. Mahasiswa Berprestasi

*) Conteng yong sesuai

Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister

{nuu

Sulawesi TenggaraKel.Palarahi, Kec.Wayrrotobi, Kab.Konawe,

lbu:Nama lengkap : Dra. RayaPendidikan terakhir : 51Pekerjaan : PNS (Guru)Pendapatan per-bulan : Rp. 4.000.000,00Alamat fiika berbeda dengan yang diatas) :

Riwayat Pendidikan:

Riwayat Pekeriaan

lnstitusi Posisi Tahun Keterangan

Organisasi yang pernah diikuti (seiak SmP, MTsI Paket B)(di lingkungan sekolah/ PT dan di luarsekolah/ PT)SMP/ MTs/ Paket B:

Jenjang Pendidikan TahunmasuU lulus

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Bidang Studi

Nilai/IPK

SD/ Ml/Paket A 1998/2004SDN 2 PALARAHI

DiKabupaten KONA\AIE 48,75

SMP/ MTsl Paket B 2004t2007MTsN WAWOTOBI

DiKabupaten KONAWE 26,44

SMA/ MAI Paket C 2007t2010SMAN l WAWOTOBI

DiKabupaten KONA\AIE IPA 47,40

s-1 201A|ZA14 UNIVERSITAS HALUOLEOS1

KESEHATANMASYARAKAT

3,34

No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifrtas1 GERAKAN PRAMUKA 2004-2047 Penggalang2 OSIS 2005-2006 WakilKetua

SMA/ MA/ Paket C:

No Organisasi Tahun Kedudukan /Aktifitas1 GERAKAN PRAMUKA 2007-2008 Penegak2 OSIS 2AO7-2008

2008-2009Anggota HumasKoor. Humas

PerguruanTinggi:

No Organismi' Tahun Kedudukan / Aktifitas1 English Community of Public Health 2010-2011

2011-2012AnggotaKoor.Humas

2 Epidemiologi Community 2012-2A13 Anggota DivisiHumas3 KKN/KKP Nusantara UHO 2014 Koordinator Kelompok

Organisasi di Luar Sekolah:

No Organisasi Tahun Kedudukan /AktiFrtas1 Himpunan Mahasiswa Kesehatan Kota

Kendari2011-2012 Koor. Humas

2 Komunitas Teras 2AM Anggota3

4

Prestasi Lain Yang Diunggulkan:

Tahun PrestasiTingkat

(Sekoldr/PT/Nasional, inbmasional)

Bahasa Asing:

Bahasa Statusl Skorlnggris TOEFL /487Arab TOAFU-Lainnya (sebutkan)

Pengalaman Pelatihan/KursuslWorkshopTahun Jenis Pelatihan/Kursus/ Workshop lnstitusi Penyebnggara Jangka Waktu

2014 ESQ Training Leadership Ary GinanjarAgustianESQ Way 165 3 hari

2013 Kursus Bahasa lnggris BRITON lnternationalEnglish School 3 Bulan

2013 Pelatihan Terpadu Kerarirausahaandan Perkoperasian

Kementerian Koperasidan UKM Republiklndonesia

1 Hari

2013 Pelatihan Terpadu GerakanKewirausahaan NasionalBung MansurCompany 1 Hari

2013 Pelatihan Manajemen SurveilansFaHor Resiko

Pengda lkatan AhliKesehatan Masyarakatlndonesia SulawesiTenggara

I hari

Pengalaman PenelitianTahun JudulPenelitian Sumber Dana2014 Gambaran Kualitas Hidup Penderita Diabetes Mellitusdi RSUD Abunawas Kota Kendari

Pribadi

Karya llmiah: Buku/Jurnal/MakalahTahun Judul PenerbiUJumal/l,Iedia

a. Buku

b. Jurnal

c, Makalah

Konferensi dan SeminarTahun JudulKegiatan Penyelenggara Panitia/PesertalPembic:rra

2014

Seminar Nasional "ProfesiKesehatan MasyarakatUntuk Kesehatan BangsaYang Lebih Baik"

FKM UHO, PERSAKMI,IAKMI

Peserta

2012

Seminar Nasional"MasaDepan Profesi KesehatanMasyarakat" FKM UHO Peserta

2011

Seminar Nasional"Perbandingan TatananPengelolaan Ekonomi&Saintek antara SistemKapitalisme dan lslam"

Lembaga DalarahKampus UHO Peserta

2010

Talkshow "SistemManajemen KesehatanDan Keselamatan Kerja(sMK3)

Environmental Healthand SafetyOccupational GroupProgram StudiKesehatan MasyarakatUniversitas Haluoleo

Peserta

Penghargaan

Tahun Bentuk Penqharqaan Pemberi

PernyataanDengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulb dalam formulir pendaftararserta lampiran yang menyertainya adalah benar. Apabih itfonrmiyang saya brikan tidal