formulir keinginan pasien memilih dpjp
DESCRIPTION
materi karsTRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKANRUMAH SAKIT UMUM DAERAHJalan Ujang Fatimah RT.04 Desa Binusan Kecamatan Nunukan Telepon/fax manajemen 0556 2020755; UGD 0556-2020756Website: rsud.nunukankab.go.id / e-mail: [email protected] Pos 77482
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAPYang bertandatangan di bawah ini:Nama :Umur/TTL:Alamat :Diri sendiri /Suami /Isteri /Ayah /Ibu /Anak /Kakak /Adik /teman /kerabat dari pasien :Nama:Tempat/Tanggal Lahir :No RM :Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit. 2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter sebagai dokter penanggung jawab.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.Nunukan ,..............................................Petugas Saya yang menyatakan,
....................................... .....................................