FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Erwan Hermawan

Jabatan : Dorektur

Bertindak untuk : CV. Manunggal JayaDan atas nama

Alamat : Jl. Mastrip no.191 Probolinggo

Telepon : 0335-437965

Email : rwan_h@yahoo.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani SPK berdasarakan surat ……………………………………..…;

2. saya bukan pegawai K/L/D/I3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. badanusaha yang saya wakili tidak termasuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;

6. salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ;

7. data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi 1. Nama : CV. Manunggal jaya 2. Status : Pusat 3. Alamat kantor : Jl. Kinibalun I / 23 Probolinggo No. Telepon : 0335-423523 No. Fax : -- E-mail : rwan_h@yahoo.com4. Alamat kantor cabang : -- No. Telepon : -- No. Fax : E-mail : --

B. Izin Usaha1. No. Surat Izin Usaha (SIUP) :

407-108/13-10/SIUP-K/XII/2009 2. Masa berlaku izin : 03 April 20133. Instansi pemberi izizn usaha : Badan Perijinan

C. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)1.No. surat Izin (TDP) : 1310352004632.Masa berlaku Izin :3.Instansi pemberi izin : Badan perijinan

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan1. Akte Pendirian CV

a. Nomor akte : 04b. Tanggal : 06 Desember 2004

c. Nama notaries : M. Soenarko, SH 2. Akte Perubahan Terakhir

a. nomor akteb. tanggalc. nama notaris

E. Pengurus1. Komandeter untuk CV

No.

Nama No. KTP Jabatan dalam badan usaha

1. Hajar Setyo Palupi 3574054205790001 Komandeter

2. direksi / Pengurus badan usaha No.

Nama No. KTP Jabatan dalam badan usaha

1. Erwan Hermawan 3574050504740003 Direktur

F. data Keuangan 1. Susunan kepemilikan Saham (untuk PT0 / susunan Persero (untuk CV/Firma)

No.

Nama No. KTP Persentase

2. Pajak a. Nomor Pokok wajib Pajak : 02.265.999.9-

625.000b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : --c. Bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :

1) PPh Pasal 21 : No..004251 tanggal 16 Pebruari 2011

2) PPh Pasal 23 : No. --3) PPh Pasal 25/Pasal 29 : No.

02445 tanggal 16 Pebruari 20114) PPn : No.

2628 tanggal 16 Pebruari 2011d. (surat keterangan fiscal sebagai pengganti : --Huruf b dan c )

G. Data Pengalaman perusahaan No.

NamaPaket Pekerja

an

Bidang /

SubBidangPekerj

aan

Lokasi

Pemberi Tugas /Pejabat

Pembuat Komitmen

Kontrak / SPK

Tanggal Selesai

Menurut

Nama

Alamat/Telepon

No/Tanggal

Nilai Kontrak / SPK

BA serah Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-- -- -- -- -- -- -- -- -- --

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Probolinggo, 7 April 2011

CV. Manunggal Jaya

( Erwan Hermawan ) Direktur