formulir isian perpanjangan str rev

Upload: angga-putra

Post on 06-Jul-2018

237 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    1/68

    SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI

    1. DOKUMEN SERTIFIKASI

    Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

    Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

    - Bila pemohon belum mempunyai KTA/ asa be!la"u KTA habis ma"a pemohon dapat mel

    #o!m isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam p!oses di PB PDGI

    $o!mat % yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani diatas mete!ai

    $o!mat & yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani

    $o!mat ' yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani

    Photocopy (e!ti)"at- (e!ti)"at yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

    $o!mat 3 yang sudah diisi oleh cabang

    $o!mat * yang sudah diisi oleh cabang

    Photocopy (T+ yang masih be!la"u dan sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

    2. DOKUMEN REGISTRASI ULANG (untuk KKI)

    Pasphoto u"u!an * , . * lemba! dan ' , 3 . ' lemba! dengan lata! bela"ang 0+A1

    Bu"ti (eto!/ T!an#e! tunai A(2I "e +e" 43'5%%% atas nama B06DA1A+A P060+IA (0K+0TKKI Ban" B6I 7abang ela8ai +aya

    $o!mat & yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani

    $o!mat 9a yang sudah diisi leng"ap dan ditandatangani

    $o!mat 9b yang sudah diisi leng"ap dan ditandatangani diatas mate!ai

    $o!mat 9c :(u!at Kete!angan (ehat; yang sudah diisi oleh do"te! umum/ do"te! spesialis yanmempunyai (IP dan ditandatangani diatas mate!ai oleh do"te! umu/ spesialis

    $o!mat 4 yang telah diisi leng"ap oleh cabang

    Photocopy (T+ yang masih be!la"u dan sudah divalidasi oleh cabang :Unit P3KGB;

    3. DOKUMEN LAIN-LAIN (untuk arsi KOMISI !3KG")

    $o!mat 4 yang telah diisi leng"ap oleh cabang

    Bu"ti seto!/ t!an#e! tunai A(2I "e +e" 533%5&55&&4435 atas nama PB PDGI-P3KGB Ban"

    cabang >pdgi-p3"gbblogspotcom1P P3KGB = 59&&4'5'4

    $a, = 5'&9%45&3&?

    KETERANGAN "ERKAS&

    mohon tida" mengguna"an #o!mat lain'3

    do"umen cabang*% Photocopy se!ti)"asi "ompetensi di"elua!"an oleh "olegium te!"ait

    biaya se!ti)"asi maupun !egiste!asi ulang

    !as !#$t$ % & ' 2 *+,ar an 3 & % 2 *+,ar dengan lata! bela"ang MERA

    "omisip3"gb@yahoocom

    F$r+at / yang diguna"an sesuai dengan #o!mat yang dibe!i"an oleh Konsil Kedo"te!an Indonesi

    F$r+at 1 buat !ang"ap ' :untu" "eleng"apan do"umen se!ti)"asi dan do"umen !egist!asi ulang;F$r+at 0 buat !ang"ap 3 :untu" "eleng"apan do"umen lain-lain do"umen !egist!asi ulang dan

    F$r+at ' an di"elua!"an oleh "omisi P3KGB :PB PDGI;

    "ukti s*t$r tran*r i#arakan s*t$r tunai an4sun4 "e ban" B+I untu" biaya se!ti)"asi daB6I untu" biaya !egiste!asi ulang dan +$#$n tiak +*n44unakan ATM aa+ r$s*s *+,

    mailto:[email protected]:[email protected]

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    2/68

      mpi!"an

    A+IAT

      sudah

      B+I

    dan

    n "e Ban"5aran

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    3/68

    Unit !3KG"!DGI 6a,an4 K$ta !*kan,aru

    SUSUNAN DOKUMEN SERTIFIKASI DAN REGISTERASI1. DOKUMEN SERTIFIKASI

    Photocopy KTP yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

    Photocopy KTA PDGI yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

    - Bila pemohon belum mempunyai KTA/ asa be!la"u KTA habis ma"a pemohon dapat mel

    #o!m isian KTA dengan catatan KTA sedang dalam p!oses di PB PDGI

    $o!mat % yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani diatas mete!ai

    $o!mat & yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani

    $o!mat ' yang sudah diisi dengan leng"ap dan ditandatangani

    Photocopy (e!ti)"at- (e!ti)"at yang sudah divalidasi oleh Unit P3KGB

    $o!mat 3 yang sudah diisi oleh cabang

    $o!mat * yang sudah diisi oleh cabang

    Photocopy (T+ yang masih be!la"u dan sudah divalidasi oleh cabang :Unit P3KGB;

    !as !#$t$ % & ' 2 *+,ar an 3 & % 2 *+,ar dengan lata! bela"ang MERA

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    4/68

     

    mpi!"an

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    5/68

    FORMULIR ISIAN DATA A6GGTA P0+(ATUA6 DKT0P06DA$TA+A6 A6GGTA BA+U/ UTA(I/ 10+ +0G

    6A"ANG 7 !EKAN"ARU

    N$ 8ARIA"EL DATA KETERANGAN

    & 6o (T+ 6omo! (u!at Tanda +egiste!asi

    ' 6o A6GGTA 6omo! Anggota PDGI :diisi petugas ;

    Data !ri,ai

    3 6AA 6ama leng"ap tanpa gela! dan atau sebutan

    :disesuai"an dengan (T+;

    *

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    6/68

    !*n9*asan *n4isian

    ; 7o!et yang tida" pe!lu(emua 8aFib diisi "ecuali point no ' untu" anggota ba!u :diisi oleh petugas PB PDGI;

    dengan "etentuan lata! bela"ang e!ah :Pe!empuan; dan Bi!u :la"i-la"i;

    1anya $o!muli! yang diisi leng"ap yang dip!oses oleh PB PDGI

    Point no 4 guna"an sing"atan yangbe!la"u umum dan dia"ui di 8ilayah +I 40 bisa lebih da!i satu

    Point no &5 +umah (a"it peme!intah maupun s8asta be"e!Fa di unive!sitas bu"an hanya dosen

    instansi yang dima"sud bisa P6( di Depa!temen pega8ai BU6 maupun s8asta

    status telah menFadi pega8ai tetap yang memili"i nomo! indu" pega8ai :6IP/ 6+P;

    $o!muli! ini dise!ta"an FOTO6O!: SURAT TANDA REGISTERASI dan FOTO "ER;ARNA TER"ARU u"u!an * ,

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    7/68

    + GIGI I6D60(IAI(T0+A(I ;

    KODE

    @

    -

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    8/68

    sebanya" & :satu; lemba!

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    9/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6UNIT !3KG" !DGI 6A". !EKA

    $o!mat %

    SURAT !ERN:ATAAN

     Hang be!tanda tangan diba8ah ini =

    6ama leng"ap

    : tanpa gela!;

    6o KTP6omo! KTA PDGI

    6omo! +egiste!asi (T+

    IFasah Te!a"hi! Do"te! Gigi Do"te! Gigi (pesialis

    6omo! IFasah

     Tanggal IFasah

     Tgl Bln Tahun6ama Unive!sitas

    Alamat +umah =

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    10/68

    diatas

    +p

    :nama leng"ap yang

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    11/68

    D60(IA"ARU

    n eti"a p!o#esi

      su!at pe!nyataan dibuat;

    t Pe!nyataan

    tangani

    ntas

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    12/68

      ete!ai

      555

      embuat pe!nyatan ;

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    13/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    14/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    15/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    16/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    17/68

    IGI I6D60(IA KOTA DE!OK   ??39&? - #a, :5'5&; ??%993

    I

    lain

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    18/68

    IGI I6D60(IA KOTA DE!OK   ??39&? - #a, :5'5&; ??%993

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    19/68

    IGI I6D60(IA KOTA DE!OK   ??39&? - #a, :5'5&; ??%993

    is

    is

    !an Ba!u

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    20/68

    IGI I6D60(IA KOTA DE!OK   ??39&? - #a, :5'5&; ??%993

     Tanggal

    ;tulis nama leng"ap dan gela!

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    21/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI IUNIT !3KG" !DGI 6A". !EK 

    $o!mat '

    "ORANG !ENILAIAN KEGIATAN !3KG

    & 6ama leng"ap

    :tanpa gela!;

    ' 6o KTP

    3 6omo! 6PA PDGI

    * 6omo! +egiste!asi (T+

    I. KEGIATAN UTAMAa Kegiatan Ilmiah

    6o 6ama Kegiatan Penyele

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    22/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI IUNIT !3KG" !DGI 6A". !EK 

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    23/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI IUNIT !3KG" !DGI 6A". !EK 

    6o 6ama

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    24/68

      D60(IAN"ARU

    "

    ngga!a

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    25/68

      D60(IAN"ARU

    ngga!a

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    26/68

      D60(IAN"ARU

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    27/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D6UNIT !3KG" !DGI 6A". KOTA DE!O

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    28/68

    0(IA

    &; ??%993

    IKA(I DKU06

     U6IT P3KGB

    ma (p B D$

      u" mempe!oleh

      bih lanFut

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    29/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI IUNIT !3KG" !DGI 6A".!EKA

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    30/68

    III  

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    31/68

      D60(IAN"ARU - #a, :5'5&; ??%993

    "

    ESI

    K0T

     

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

     

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

     

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

     

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

     

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

     

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

     

    1A(I2 A2IDA(IK20GIU

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    32/68

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    etuFu/ Tida" setuFu

    ta

    GIU

    Ketua

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    33/68

    Unit !3KG"!DGI 6a,an4 K$ta D*$k 

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    34/68

    A+IAT

      sudah

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    35/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    36/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    37/68

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    38/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GUNIT !3KG" !DGI 6A".

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    39/68

    IGI I6D60(IA !EKAN"ARU

      ??39&? - #a, :5'5&; ??%993

    I

    lain

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    40/68

    IGI I6D60(IA !EKAN"ARU

      ??39&? - #a, :5'5&; ??%993

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    41/68

    IGI I6D60(IA !EKAN"ARU

      ??39&? - #a, :5'5&; ??%993

    is

    is

    !an Ba!u

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    42/68

    IGI I6D60(IA !EKAN"ARU

      ??39&? - #a, :5'5&; ??%993

     Tanggal

    ;tulis nama leng"ap dan gela!

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    43/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D60UNIT !3KG" !DGI 6A".!EKAN"AR

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    44/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D60UNIT !3KG" !DGI 6A".!EKAN"AR

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    45/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D60UNIT !3KG" !DGI 6A".!EKAN"AR

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    46/68

    (IA

    &; ??%993

    I

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    47/68

    (IA

    &; ??%993

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    48/68

    (IA

    &; ??%993

    ma"a

    n/

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    49/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D6UNIT !3KG" !DGI 6A". KOTA DE!O

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    50/68

    d!g 6ila Utama (p B D$ d!g D8i (up!iha!to

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    51/68

    0(IA

    &; ??%993

    Depo" '5&

    ota Depo"

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    52/68

    o (p !t

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    53/68

    Unit !3KG"!DGI 6a,an4 K$ta D*$k  

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    54/68

      B+I

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    55/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D6UNIT !3KG" !DGI 6A". KOTA DE!O

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    56/68

    d!g 6ila Utama (p B D$ d!g D8i (up!iha!to

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    57/68

    0(IA

    &; ??%993

    Depo" '5&

    ota Depo"

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    58/68

    o (p !t

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    59/68

    P0+(ATUA6 DKT0+ GIGI I6D6UNIT !3KG" !DGI 6A". KOTA DE!O

     

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    60/68

    0(IA

    &; ??%993

    Depo" '5&

     

    ota Depo"

    o (p !t

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    61/68

    PERSATUAN DOKTER GIGI INDO

    KOMISI P3KGBS*kr*tariat 7

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    62/68

    (u!at Penganta! Komisi P3KGB "e Kolegium

    ? Pas #oto 3 , * . ' lb * , . ' lb!

    Ki!anya usulan "ami te!sebut dapat dip!oses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan "e!Fasa

    ucap"an te!ima "asih

    Pengu!us BesKomisi P3KGB

    d!g 0ndang

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    63/68

    ESIA

    131%

    iC>,n.n*t.i

    ETENSI

    '5

    sesuai

    is

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    64/68

    anya "ami

    ! PDGI

      niati A+(  5&

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    65/68

    PERSATUAN DOKTER GIGI INDON

    KOMISI P3KGBS*kr*tariat 7

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    66/68

    3 $7 (T+ yang masih be!la"u yang dilegalise!

    * (u!at Penganta! Komisi P3KGB "e KKI% Pas #oto ' , 3 . ' lb! * , . * lb!

    Ki!anya usulan "ami te!sebut dapat dip!oses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan "e!Fasamany

    ucap"an te!ima "asih

    Pengu!us Besa! PDKomisi P3KGB

    d!g 0ndang

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    67/68

    SIA

      1%

    n.n*t.i

    RASI

      esuai

  • 8/18/2019 Formulir Isian Perpanjangan STR Rev

    68/68

    "ami

    GI

    A+(