{§} BPJSKesehatan Formullr3FORMULIR DAFTAR ISIAN TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGABadanPenyelen8sora Jamlnan Sosial

Nomor Register Penanggung Tambahan Anggota Keluarga I I I I I I I I I I I I I I (diiSIolehpetugasBPJS·Kesehatan)

Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Pembayaran luran Jaminan KesehatanUpegawal NegeriSipillPNSjPusal Upeke~a Mandlri UpCflenma Pl)f1SIunPNS Melalui Rekening BankUPNS PusatdlperbantukanBUMN/BUMDdanBadanLalnnya U ....··................· ...... UPenerima PE!I1SiooTNI BMandiriUpegawai NegerlSip,lDaeran UPeoorima P_ POO - BNIUPNS Daerahdiperbamukan BUMDatauBadanlalnnya U PenerimaPenSiunPejabatNC9~8

B~:~nya ........UrNI AngkatanDarat Uveteran

I=jTNI AngkatanLaul I=jPerlntlS Kemer~nTNIAngkatanUdara Il1W!SIor

UKepolisian RepublikIndonesia Upernberi Kerjal=lPeJabatNegara UPllmlrima PensiunSwa~Peg.PemerintahNonPNS

Upegawal BadanusanaMilikNegara

Upegawai RadanUsahaM,lIk Daerah

Upegawai Swasta

Petugas Verifikasi : ITanggal Verifikasi : I Petugas Entry :

IDENTITAS TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA

1 Tambahan Anggota Keluarga ke ....... Verifikasi1 Nomor Identitas Kependudukan I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

~

2 Nama3 Tempat dan Tanggal Lahir 1 1 I 1 I I I I I 1 I I LU·LU·I I 1 I I4 Jenis Kelamin U 1= Laki·Laki: 2= Perempuan5 Jumlah luran yang dibayar IRp· I6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih U1. Kelas I, 2. Kelas II, 3. Kelas I

I I I I I 1 I I I I I .1 I I I 1 1 -7 Nomor Passport

I I I I I II[lSijlkamemaikl polis3Sutansikesehatan iatmya)

=8 NO.Polis Asuransl Kesehatan .) =9 Nama Perusahaan Asuransi 1 II 1 I I I 1

I I I I 1 I I I I I I 1 1 1 =10 Alamat tempat tinggal ===I I I I I RT I Rwl I 1 I

I I I I Kode Posl I 1 I =Desa/Kelurahan

I I I I I I I I II =

Kecamatan =Kabupaten/Kota I Foto =

11 Nama Faskes Tingkat Pertama I I I Kode Faskes I I I I Peserta =12 Nama Faskes Dokter Gigi I I I Kode Faskes 1 I I I Ukuran 3x 4 em -

-2 Tambahan Anggota Keluarga ke .......1==1 Nomor Identitas Kependudukan I I I 1 I I I I I I I I 1 I I 1 I

I I I I I I I I I I I I I I I I I ·1 I I I 1 I I I I I i=2 Nama

1==3 Tempat dan Tanggal Lahir I I I I I I I I I I I I LU·LU·I I I 1 I

U===4 Jenls Kelamin 1= Lakl-Lakl; 2 = Perempuan -5 Jumlah luran yang dibayar IR~. I

6 Hak Kelas Perawatan yg dipilih U1. Kelas I 2. Kelas II, 3. Kelas I

7 Nomor Passport I I I I I I I I I I I I I I I I I I8 NO.PolisAsuransi Kesehatan .) I I 1 1 1 I(isiJlka memilikf polls asuransl kesehatan lainnya)

I I I I I I I 1 I I 1 I 1 i==9 Nama Perusahaan Asuransi =10 Alamat tempat linggal I I I I 1 I I I I I I I I

I I I I I Rwl I -I I =RT

I I I IKode posl

II =

Desa/Kelurahan =Kecamatan 1 I I

I I I I I I 1 I I =KabupateniKota

Foto =11 Nama Faskes Tingkat Pertama I I IKode Faskes I 1 I I Peserta

I I IKode Faskes I I I I =12 Nama Faskes Dokter Gigi Ukuran3 x4 em -Isilah dengan hUNf kapital dan mudah dibacaYang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

...........................,.............................201...Tanda Tangan Peserta

.#12,(2) .#,%'0' , " , 3#/'$') 0'" $1 / '0' , .#, +! & , ,%%-1 )#*2 /%

! " , .#,4#*#,%% / ( +', , 0-0' * )#0#& 1 ,

DQZSU_UMZ8MR`M^ =_UMZ\QZMYNMTMZ MZSS[`M WQXaM^SMUZUOaWa\ * "_M`a# XQYNM^ aZ`aW * "_M`a# WQXaM^SMPMZ MSM^PU`aXU_PQZSMZ

VQXM_%M\MNUXMYQYaZSWUZWMZ PUWQ`UWPQZSMZ(PU`aXU_PQZSMZ `UZ`M TU`MY PMZ Ta^aR NMX[W_Q^`M NQ^UMZPM "b# \MPM W[`MW\UXUTMZ'

6

B[Y[^ EQSU_`Q 7MPMZ DQZeQXQZSSM^M>MYUZMZF[_UMX?Q_QTM`MZ "DQ`aSM_ IQ^URUWM_U3BMYM \Q`aSM_ eMZS YQXMWaWMZbQ^URUWM_U " 8UU_U[XQT \Q`aSM_ 7D>F ?Q_QTM`MZGMZSSMXIQ^URUWM_U3GMZSSMXDQXMW_MMMZbQ^URUWM_UPUXMW_MZMWMZ

DQ`aSM_ 9Z`^e 3BMYM \Q`aSM_ eMZS YQXMWaWMZQZ`^e PM`M

DQYNMeM^MZ Ua^MZVMYUZMZWQ_QTM`MZ 7Q^U`MZPM "b# \MPM W[`MWeMZS _Q_aMUPQZSMZ `QY\M` \QYNMeM^MZ Ua^MZ

#! G6A76<6B 6B;;;CG6 ?9@H6E;6 ?9 '''

# BCACE =89BG=G6F ?9D9B8H8H?6B =_UB[Y[^ =PQZ`U`M_eMZS `Q^`Q^M \MPM ?GD(?M^`a ?QXaM^SM%

$ B6A6 @9B;?6D BMYM _Q_aMUPQZSMZ ZMYM eMZS `Q^OMZ`aY PMXMY F? DQZSMZSWM`MZ( F?

DQZ_UaZ( ?M^`a GMZPMDQZPaPaW QXQW`^[ZUW

,# G9AD6G 86B G6B;;6@ @6<=E 3 JUXMeMT ?MN ( ?[`M `QY\M` _Q^`M`MZSSMX%NaXMZPMZ `MTaZ WQXMTU^MZ\Q_Q^`M

-# >9B=F ?9@6A=B 3 =_UPQZSMZ MZSWM_Q_aMUPQZSMZ VQZU_WQXMYUZ

.# >HA@6< =HE6B K6B; 8=76K6E =_U_Q_aMUPQZSMZ Ua^MZ>MYUZMZ WQ_QTM`MZeMZS PUNMeM^WMZ

/# ?9@6F E6J6G =_UPQZSMZ MZSWM_Q_aMUWQXM_\Q^McM`MZ eMZS PU\UXUT

0# BCACE D6FFDCEG =_UPQZSMZ Z[Y[^ \M__\[^` eMZS PUYUXUWU

1# BCACE DCXXF6FHE6BF= =_UPQZSMZ B[Y[^ D[XU_ 6_a^MZ_U XMUZeMZS PUYUXUWU"VUWMYQZSUWa`U\^[S^MY

M_a^MZ_UWQ_QTM`MZXMUZ#

2# B6A6 D9EHF6<66B 6FHE6BF= =_UPQZSMZ ZMYM \Q^a_MTMMZ \QZMZSSaZS ^Q_UW[

#" 6@6A6G G9AD6G G=B;;6@ =_U_Q_aMU PQZSMZ MXMYM` `QY\M` `UZSSMX_MM` M`Ma _MYM PQZSMZ `QY\M`

`UZSSMXeMZS `Q^OM`M` \MPM ?GD

## B6A6 :6F?9F G=B;?6G D9EG6A6 =_UPQZSMZ BMYM Da_WQ_YM_ ( 8[W`Q^ WQXaM^SMeMZS YQZVMPU\UXUTMZ

#$ B6A6 :6F?9F 8C?G9E ;=;= =_UPQZSMZ BMYM 8[W`Q^ ;USUeMZS YQZVMPU\UXUTMZ

%# G6A76<6B 6B;;;CG6 ?9@H6E;6 ?9 '''

# BCACE =89BG=G6F ?9D9B8H8H?6B =_UB[Y[^ =PQZ`U`M_eMZS `Q^`Q^M \MPM ?GD(?M^`a ?QXaM^SM%

% B6A6 @9B;?6D BMYM _Q_aMUPQZSMZ ZMYM eMZS `Q^OMZ`aY PMXMY F? DQZSMZSWM`MZ( F?

DQZ_UaZ ( ?M^`a GMZPM DQZPaPaW QXQW`^[ZUW

,# G9AD6G 86B G6B;;6@ @6<=E JUXMeMT ?MN ( ?[`M `QY\M` _Q^`M`MZSSMX%NaXMZPMZ `MTaZ WQXMTU^MZ\Q_Q^`M

-# >9B=F ?9@6A=B =_UPQZSMZ MZSWM_Q_aMUPQZSMZ VQZU_WQXMYUZ

.# >HA@6< =HE6B K6B; 8=76K6E =_U_Q_aMUPQZSMZ Ua^MZ>MYUZMZ WQ_QTM`MZeMZS PUNMeM^WMZ

/# ?9@6F E6J6G =_UPQZSMZ MZSWM_Q_aMUWQXM_\Q^McM`MZ eMZS PU\UXUT

0# BCACE D6FFDCEG =_UPQZSMZ Z[Y[^ \M__\[^` eMZS PUYUXUWU

1# BCACE DCXXF6FHE6BF= =_UPQZSMZ B[Y[^ D[XU_ 6_a^MZ_U XMUZeMZS PUYUXUWU"VUWMYQZSUWa`U\^[S^MY

M_a^MZ_UWQ_QTM`MZXMUZ#

2# B6A6 D9EHF6<66B 6FHE6BF= =_UPQZSMZ ZMYM \Q^a_MTMMZ \QZMZSSaZS ^Q_UW[

#" 6@6A6G G9AD6G G=B;;6@ 3 =_U_Q_aMU PQZSMZ MXMYM` `QY\M` `UZSSMX_MM` M`Ma _MYM PQZSMZ `QY\M`

`UZSSMXeMZS `Q^OM`M` \MPM ?GD

## B6A6 :6F?9F G=B;?6G D9EG6A6 =_UPQZSMZ BMYM Da_WQ_YM_ ( 8[W`Q^ WQXaM^SMeMZS YQZVMPU\UXUTMZ

#$ B6A6 :6F?9F 8C?G9E ;=;= 3 =_UPQZSMZ BMYM 8[W`Q^ ;USUeMZS YQZVMPU\UXUTMZ