til DArA INDUK1

z

?

4

5

6

8

9 KEDUDUKAN PEGAWAI

10 STASTUS PERKAWINAN

11 GOLONGAN DARAH

12 ALAMAT

PROPINSI

KAB / KOTA

KECAMATAN

DESA I KELUMHAN

KODE POS

13 NOMOR MRPEG

14 NOMOR KARIS/KARSU

15 NOMORTASPEN

16 NOMOR ASKES

17 NOMOR KTP

18 NPWP

1 NOTABKN

2 TANGGAL NOTA

3 PEJABATYANGMENETAPKAN

4 NOMORSKCPNS

5 TANGGAL SK CPNS

6 TMTCPNS

7 GOLONGAN/RUANGGAJI

8 NOMORSTPPL

9 TANGGAL STPPL

10 TMT MELAKSANAKAN TUGAS

NIP

NAMA LENGKAP (dengan gelar)

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

AGAMA

STATUS KEPEGAWAIAN

JENIS KEPEGAWAIAN

lE]| PENGANGKATAN CPNS

PHOTO3X4

WARNA( 2 LEMBAR )

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI( FORMULTR rSrAN PEGAWA| )

PRIA /WANITA -)CPNS / PNS.)

1 PNS PUSAT DPBIDPK PADA PEMDA/KABUPATEN2 PNS DAERAH KABUPATEN YG BEKERJA PADA KABUPATEN3 PNS DAERAH KABUPATEN DPB PADA BUMD/BADAN4 PNS DAEMH KABUPATEN DPK PADA BUMD/BADAN

1. AKTIF 2.TUGAS BELAJAR 3. MPP

KAWIN /TIDAK KAWIN / JANDA / DUDA -)otAtB/AB.)

RT: RW: TLP: HP:

TGL BLNrl--l

r---n

llr-l

TGL

TGL

TGL

TGL

BLN

BLN

BLN

BLN

THN

THN

THN

THN

THN

rr_l

*) Teliti dalam pengisian *) Harap tulis dengan huruf Cetak / Kapital / Balok menggunakan Tinta Hitam*) Pengisian Dta yang akurat menunjang dalam sistem lnformasi Kepegawaian*) Lampirkan Photo Copy ijazah terakhir , SK, CPNS dan PNS*) Gaji berkala terakhir *) Pangkat terakhir

PEJABAT YANG MENETAPKANNO. SK PNS

TANGGAL K PNS

TMT PNS

SUMPAH / JANJI PNSr--r-l

1 BELUM

TGL

TGLBLN

BLN

BLN

BLN

BLN

BLN

BLN

BLN

BLN

r-n2 SUDAH

THN

THN

THN

THN

THN

THN

THNTHN

INSTANSI

UNIT KERJA

SUB UNIT KERJA

SUB - SUB UNIT KERJA

JABATAN

MASA KERJA

tEf PANGKAT AKHIR

r.r]

t _l--l

T--r*r

TGL

TGL

TGL

TGL

TGL

til cAJr BERKALA AKHIR

r-r_.l

rr-r THN

(coNToH STAFF.)

l il] PENGANGKATAN PNs

1

q

4

STU KTU RAL / FUNGSIANAL / NON STRU KTU RAL

1 BELUM 2 SUDAH

*) Telit i dalam pengisian *) Harap tulis dengan huruf Cetak / Kapital / Balok menggunakan Tinta Hitam*) Pengisian Dta yang akurat menunjang dalam Sistem Informasi Kepegawaian*) Lampirkan Photo Copy ijazah terakhir , SK, CPNS dan PNS*) Gaji berkala terakhir ") Pangkat terakhir

til TEMPAT KERJAI

2

4(

6

1 STLUD

2 NOMOR STLUD

3 TANGGAL STLUD

4 NOTA BKN

5 TANGGAL NOTA BKN

6 ANGKA KREDIT

7 PEJABATYANGMENETAPKAN

B NOMORSKPANGKAT

9 TANGGAL SK PANGKAT

10 TMTPANGKAT

11 GOLONGAN / RUANG GAJI

12 JENIS NAIK PANGKAT

1 PEJABATYANGMENETAPKAN

2 NO. SURAT PEMBERITAHUAN

3 TGL. SURAT PEMBERITAHUAN

4 TMT KENAIKAN GAJI

5 GAJI POKOK AKHIR

6 MA$A KERJA GOL.RUANG GAJI

7 WILAYAH PEMBAYARAN

l-T--r

r-T_-l

r-nrT_l

TGL

:[-T_-l rcL

E JABATAN TERAKHIR

PEJABAT YANG MENETAPKAN

NOMOR SK JABATAN

TANGGAL SK JABATAN

UNIT KERJA

JENIS JABATAN

ESELON

NAMA JABATAN

TMT JABATAN

NO. SK PELANTIKAN

TANGGAL PELANTIKAN

RIWAYATPEGAWAI. 1. RIWAYAT PA}IGKAT

NOGOLONGANRUANG GA}I

fENrsKENAIKANPANGI(AT

TMTPANGKAT

PEJABAT YANCMENETAPKAN

NOMOR SKPANGKAT

TGL. SKPANGKAT

2, RIWAYAT IABATAN

NO LNIT KERIA ESELON NAMAJABATAN

TMTJABATAN

PETABAT YANGMENETAPKAN

NOMOR SKJABATAN

TGL SKJABATAN

3. RTWAYAT ORGANISAST

NO JENISORGANISASI

NAMAORGANISASI

KEDUDUKANJABATAN

TGLMTJLAI

TGLAKI{IR

NAMAPIMPINAN TEMPAT

o) Corvt yttg titodqvrfu*)ttaroptufrs &ngan 6uruf ceu{/capitat/6ah{nenggwa&gnfitrta fiitamn\

'n - ; ;* I -+.

^*^ -A.,a J- l^- r :J- r- l - - : e----- . - : -

l7-

, +. RTWAYATTANDAIASA

NO NAMA TANDA JASA NOMOR SK TANDA JASA TAHUN PEROLEHAN ASAI PEROLEHAN

5. RIWAYAT HUKUMAN

NO TINGKATHUKUMAN

JENISHUKT'MAN

NOMORSK

TGLSK

PEIABATYANG

MENETAPKAN

TMTHUKI]MAN

HUKT'MANTERAKHIR

SUDAH BELUM

6. RIWAYAT CUTI

NO JEMSCUTI

NOMOR SKcull

TANGGAL SKMULAI CUTI

TGL SKAKHIR CUTI

PEJABAT YANGMENETAPKAN

o) Coret yttg titaftprtu*)9{arap tu$s dryoo frantf ceta.f,/capitat/6afoftnettggurnftgm tinta fiitan) *ngisin data yrg afurrat menanjottg daktn SistEm Infomasi I{gpgaunian* ) Lan?ir&en p fnt ocopy ijosofi tpnftfiir SK CWS 4 glts

") rPfutocw naii fierfo,k teraft$ir st wry&gr wraffir

10. RTWAYAT DIKLAT KEPEMIMPTNAN / STRUTffURAI

L1,. RIWAYAT DIKI,AT FUNGSIONAL

No NAMADIKLAT TEMPAT PEN\/trI-FNr:CAPA ANGKA

TANTANGGAT JUMLAH

IAMSTTPP

MULAT AKHIR TANGGAL NOMOR

L2. RIWAYAT DIKIJTT TEKNIS

N0

NAMADIKLAT TEMPAT PENYELENGGARAANGKATAN

TANGGAL IUMTAHIAM

STTPPMULAI AKHIR TANGGAL NOMOR

") Coret yng ti[aftpr{u ") I{arap tu$s dengan fruruf cetaft/capitat/Sahfrnwnggunafotn tinte ftitant) Aengisian fata yng afiltrat wnunjang [afon S;stem Informasi {gpegawaian) tnmpirfun pfronnpy ijazafr tera@ir SK}W,{S st $fSo) ?fiotocop1 goji 6e#ek teraQfrir 4 pengftgt teraftfiir

No NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGGAM ANGKA

TANTANGGAL JUMTAH

IAMPIAGAM

MULAI AKHIR TANGGAL NOMOR

1.4. SEMTNAR / LOT(AKARYA / srMposruM

N0 NAMA DIKLAT TEMPAT PENYELENGCARAANGKA

TANTANGGAL JUMLAH

IAMPTAGAM

MUI"AI AKHIR TANGGAL NOMOR

15. truRSUS DALAM / LUAR NEGERI

No NAMADIKLAT TEMPAT

ANGKATAN

TANGGAL IUMLAHIAM

PIAGAMMULAI AKHIR TANGGAL NOMOR

") Coret yry tidafrpertu ")Ifarap tufrs [agan ft"uruf ceuft/capitat/flaIafunenggmafom tinta ftinn

") lPengisian tau yng afumt mmu$ug dakm Sistem Infomasi Kqpegawaian") t anryifign pfiotoefl ijazaft teraQfia SK CenA cd fyVJ* | dntocott aai fufi ah ura6 ftir &, wurta tulaf,hir

. 16, RIWAYAT AYAH IBU KANDUNG

NAMAL. Ayahkandung2. Ibu Kandung

TEMPATLAHTR

17. RIWAYAT SUAUI / rSTRr

No

NAMASUAMI /

ISTRI

TEMPATLAHIR

TGL.LAHIR

PENDIDIKAN

T(iL.NIKAII

TUJA}IGANGAJI PEKER

JAAN

APAKAHISTRYSUAMITERAKHIRDAPAT TIDAK

18. RIWAYAT ANAK

NO NAMAANAK

TEMPATLAHIR

TGL.LAHIR

JEMSKELAMIN

TINGKATPENDIDIKAN PEKERIAAN KETERANGAN

{ AK. AT. AA)

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenamya, dan apabiladikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan MenyetujuiKepala : . . . . . .

. . . . . ; . . . . . . . . .2009PNS yangmengisi

NamaNIP

NamaNIP

o) Coret Trattg tifafrpertu ")hta.nptufrs f,arqan fruruf ceta{/capitaf/6afo{neflggtmnngn tinta fritam) rPengisian [ata yeng a(gnt rwnunja:ng datam Sistem Informasi I{ppgawaian) t anpirfpn p fnto copy {azafr w rafu$ir SK ffi}fs 4 sJ,tS") <Pfntonpy gali fierfgta wnQfitr & pngqet araftfiir