dokumen isian kualifikasi cv karya daya
TRANSCRIPT
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG PASCASARJANA, HALAMAN PASCASARJANA, GEDUNG
PERPUSTAKAAN, HALAMAN PERPUSTAKAAN, TAMAN JALAN MAB, TAMAN PARKIR, PARKIR MOTOR, HALAMAN BELAKANG GEDUNG C,
RUANG SIDANG/RAPAT, PAVING BLOK S1, SELASAR/LANTAI, SELASAR/LANTAI, GORONG - GORONG
FISIP UNPAD KAMPUS BANDUNGJALAN BUKIT DAGO UTARA NO.25 BANDUNG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. KARYA DAYA dan atas namaAlamat : Jalan Waas B No. 38 BandungTelepon / Fax : (022) 7566772 No. Hp : 081320652794Email : [email protected]
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan
Barang/Jasa yang akan dilaksanakan oleh Universitas Padjadjaran Tahun
Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan
Gedung Pascasarjana, Halaman Pascasarjana, Gedung Perpustakaan,
Halaman Perpustakaan, Taman Jalan Mab, Taman Parkir, Parkir Motor,
Halaman Belakang Gedung C, Ruang Sidang/Rapat, Paving Blok S1,
Selasar/Lantai, Selasar/Lantai, Gorong - Gorong FISIP UNPAD Kampus
Bandung Jalan Bukit Dago Utara No.25 Bandung sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur
SURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : Direktur CV. KARYA DAYA Alamat : Jalan Waas B No. 38 Bandung
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur
SURAT PERNYATAANTIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : DirekturNama Perusahaan : CV. KARYA DAYA Alamat Perusahaan : Jalan Waas B No. 38 BandungNo. Telpon / Fax : (022) 7566772 No. Hp : 081320652794Email : [email protected]
Menyatakan bahwa perusahaan kami pada saat ini selama kurun waktu 3
(tiga) tahun terakhir Tidak pernah masuk dalam sanksi/daftar hitam pada
suatu instansi manapun sehubungan dengan pengadaan barang/jasa atau
lainnya.
Apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi
sebagaimana peraturan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur
SURAT PERNYATAANTIDAK MASUK DALAM MASALAH HUKUM
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : DirekturNama Perusahaan : CV. KARYA DAYA Alamat Perusahaan : Jalan Waas B No. 38 BandungNo. Telepon / Fax : (022) 7566772 No. Hp : 081320652794Email : [email protected]
Dengan ini sungguh-sungguh menyatakan bahwa :1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.2. Kami tidak sedang menjalani hukuman pidana, dan belum pernah
dihukum berdasarkan hukuman pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondisi professional perusahaan/ perorangan.
3. Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran-lampiran yang kami buat dalam berkas prakualifikasi adalah benar.
Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen prakualifikasi ini.Apabila dikemudian hari ditemui data/dokumen yang akan kami sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenalkan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan atau pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur
SURAT PERNYATAANKEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : Direktur CV. KARYA DAYA Alamat : Jalan Waas B No. 38 Bandung
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa dokumen yang saya serahkan dan saya buat adalah benar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur
SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : Direktur CV. KARYA DAYA
Alamat : Jalan Waas B No. 38 Bandung
Menyatakan dengan ini, bahwa saya selaku pimpinan perusahaan sanggup
melaksanakan Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Gedung Pascasarjana,
Halaman Pascasarjana, Gedung Perpustakaan, Halaman Perpustakaan,
Taman Jalan Mab, Taman Parkir, Parkir Motor, Halaman Belakang Gedung C,
Ruang Sidang/Rapat, Paving Blok S1, Selasar/Lantai, Selasar/Lantai, Gorong -
Gorong FISIP UNPAD Kampus Bandung Jalan Bukit Dago Utara No.25
Bandung.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
UNTUK MENGIKUTI PEMELIHARAAN KEBERSIHAN GEDUNG PASCASARJANA, HALAMAN PASCASARJANA, GEDUNG
PERPUSTAKAAN, HALAMAN PERPUSTAKAAN, TAMAN JALAN MAB, TAMAN PARKIR, PARKIR MOTOR, HALAMAN BELAKANG GEDUNG C,
RUANG SIDANG/RAPAT, PAVING BLOK S1, SELASAR/LANTAI, SELASAR/LANTAI, GORONG - GORONG
FISIP UNPAD KAMPUS BANDUNG
JALAN BUKIT DAGO UTARA NO.25 BANDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon : HJ. SITI HADIDJAHJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. KARYA DAYA dan atas namaAlamat : Jalan Waas B No. 38 BandungTelepon / Fax : (022) 7566772 No. Hp : 081320652794Email : [email protected]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan nomor : 11 tanggal 27 Oktober 2003 Notaris : Ayu Maimunah, S.H. dan akte Perubahan no. 9 tanggal 28 Agustus 2006 Notaris : Ayu Maimunah, S.H.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dipertanyakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. U m u m
1. Nama : CV. KARYA DAYA
2. Status CV : Pusat
3. Alamat CV. Nomor Telepon / Fax
::
Jalan Waas B No. 38 Bandung(022) 7566772 No. Hp : 081320652794
B. IJIN USAHA
No. SIUP : 510/1-0619-BPPT
Masa Berlaku : Selama masih menjalankan kegiatan usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu
C. LANDASAN HUKUM PERUSAHAAN
*. Akte Pendirian Perusahaan
1.1 Nama Notaris : Raden Soetopo
1.2 Nomor : 20
1.3 Tanggal : 24 Oktober 1977
*. Akte Perubahan Pendirian Perusahaan
1.1. Nama Notaris : Tiur Magdalena. S, SH.
1.2. Nomor : 34
*.
1.3. Tanggal
Akte Perubahan Pendirian Perusahaan
1.1. Nama Notaris
1.2. Nomor
1.3. Tanggal
:
:
:
:
30 Desember 1976
Hilda Sophia Wiradiredja, SH.
09
16 Juli 2009
D. PENGURUS
1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No.Nama No.KTP Jabatan dalam
Perusahaan
1. HJ. SITI HADIDJAH 1050267009450001
Direktur
2. FITRI KURNIATI 1050265107830001
Pesero Komanditer
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Persero
No.
Nama No. KTP AlamatPersentase
1.
2.
HJ. SITI HADIDJAH
FITRI KURNIATI
1050216007600002
1050265107830001
Jl. Parakan Wangi No. 19 Bdg
Jl. Parakan Wangi No. 19 Bdg
80 %
20 %
2. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak: 01.104.990.5-424.000
Bukti Pelunasan Pajak Tahun TerakhirNomor/Tanggal
: Terlampir
Laporan Bulanan PPH/PPN tiga Bulan Terakhir Nomor/Tanggal
: Terlampir
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2009
(dalam ribuan rupiah)AKTIVA PASSIVAI. Aktiva lancar : R
p.2.500 IV
.Utang Jangka Pendek
: Rp. -
Kas : Rp.
25.000
Utang Dagang
: Rp. -
Piutang *) : Rp.
- Utang Pajak : Rp. -
Utang lainnya : Rp. +Persedian : R
p.- (d
)Jumlah : Rp. -
Barang : Rp.
-
Pekerjaan dalam Proses
: Rp.
-+
V. Utang Jangka Panjang
: Rp. -
(a)
Jumlah : Rp. 27.500
II. Aktiva Tetap : VI.
Kekayaan bersih
Rp. 287.500
Peralatan dan Mesin
: Rp.
20.000
(a+b+c)-(d+e)
Inventaris : Rp.
50.000
Gedung-gedung : Rp.
190.000 +
(b)
Jumlah : Rp. 260.000
III. Aktiva lainnya (c) Rp. -
Jumlah Aktiva Rp. 287.500
Jumlah Passiva Rp. 287.500
*.
Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan)
: Rp.
-
Piutang jangka panjang (lebih enam bula)
: Rp.
-
Jumlah : Rp.
-
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur
F. MODAL KERJA
Surat Keterangan dari Bank :
Nomor :
Nama Bank : Bank Jabar Cabang Utama
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam
perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata
dan perdana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur
G. Daftar Susunan Personalia
No.
Nama Jabatan Dalam Proyek
Pengalaman Kerja
Profesi/Keahlian
1 2 3 4 51.2.3.4.
Budi AmirudinYati NurhayatiTriYogi Prayogi
PelaksanaAdministrasi
TeknisiUmum
5 Tahun2 Tahun2 Tahun3 Tahun
OperasionalAdministrasiTeknik MesinOperasional
H. Data Fasilitas/Peralatan Perlengkapan
NoJenis
Peralatan /Perlengkapan
Jumlah
Kapasitas atau Output pada
saat ini
Merk dan Type
Tahun Pembua
tan
KondisiBaik/Rusak
Lokasi Sekara
ng
BuktiKepemilika
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Komputer 2 unit Baik Intel P.III
2003 Baik Kantor Milik Sendiri
2. Printer 2 unit Baik Canon 2002 Baik Kantor Milik Sendiri
3. Mesin Tik Manual
2 unit Baik Brother 1991 Baik Kantor Milik Sendiri
4. Meja Karyawan
4 Set Baik Olympic
1995 Baik Kantor Milik Sendiri
5. Meja Komputer
2 unit Baik Olympic
2000 Baik Kantor Milik Sendiri
6. Lemari Arsip 4 buah
Baik Olympic
1999 Baik Kantor Milik Sendiri
7. Sepeda Motor 1 unit Baik Honda 1993 Baik Kantor Milik Sendiri
8. Kendaraan Roda Empat
3 unit Baik Suzuki 1994 Baik Kantor Milik Sendiri
9. Faximile 2 buah
Baik Panasonic
1995 Baik Kantor Milk Sendiri
10. Telepon 3 buah
Baik Samsung
2002 Baik Kantor Milik Sendiri
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur
I. Data Pengalaman Perusahaan
No Nama PaketPekerjaan
Bidang/Sub
Bidang Pekerjaan
Lokasi Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen
Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) Kontrak
BA S.Terim
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101.
2.
3.
4.
Pemeliharaan Kebersihan Aula Pemolesan Rumah Dinas Pendopo Peerintah Kota Bandung
Pekerjaan Kebersihan Halaman Gedung Barat Tahun Anggaran 2010 pada Pemerintah Kota Bandung Jalan Wastukancana No. 2 Bandung
Pekerjaan Pemeliharaan Kebersihan Trotoar dan Parit pada Pemerintah Kota Bandung
Pekerjaan Kebersihan Ruang/ Gedung/ Administrasi Kantor Gedung A (Dekanat), Gedung B, Musholla, Selasar Bawah Musholla, WC Musholla, Ruang Guru Besar dan Halaman Gedung A, B, C, D, E
Cleaning Service
Cleaning Service
Cleaning Service
Cleaning Service
Bandung
Bandung
Bandung
FISIP UNPAD Kampus Jatinangor
Pemerintah Kota Bandung
Drs. H. Hikmat Ginanjar, M.Si
Drs. Rochmat Hidayat, M.Si
DR. Dra. Hj. R. Ira Irawati, M.Si
Jalan Wastukancan
a No. 2 Bandung
Jalan Wastukancan
a No. 2 Bandung
Jalan Wastukancan
a No. 2 Bandung
Jalan Raya Bandung-Sumedang
KM. 21 Jatinangor
24/SPK/KPA.PJKK
/20086 Okt 08
05/SPK/KPA.PJKK
/200912
Februari 2009
14/SPK/KPA.PJKK
/200913 Mei
5546/H6.9/
FISIP/LK/ 2009Tgl.1 Juli 2009
21.810.800
27.707.800
13.110.500
98.439.000
6 Okt 08
12 Februari 2009
13 Mei 2009
31/12/ 2009
9 Des 08
12 Mei 2009
13 Agustus
2009
31/12/ 2009
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur
J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan.
No BidangPekerjaa
n
SubBidang Pekerja
an
LokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen
Kontrak *) Proses Terakhir
Nama Alamat No/Tgl
Nilai (Rp) Tanggal
Prestasi
Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur
K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : -,-Tanggal : -,-Nama Bank : -,-Nilai : -,-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia
dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukan dalam daftar hitam untuk
jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bandung, 13 Desember 2010
CV. KARYA DAYA
HJ. SITI HADIDJAHDirektur