FORMULIR BIO DATA CALON KETUA RWPERUMAHAN MUSTIKA KARANG SATRIA

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : _______________________________

2. Tempat dan Tanggal Lahir : _______________________________

3. Alamat : _______________________________

4. Nomor Telp. Rumah/HP : _______________________________

5. Pendidikan Terakhir : _______________________________

6. Pekerjaan : _______________________________

II. VISI DAN MISI SEBAGAI KETUA RW

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Bekasi, Januari 2013

( )

Photo Color4 x 6

 KELENGKAPAN ADMINISTRASI

No DOKUMENKETERANGAN

ADA TIDAK ADA

1 Pas Photo Ukuran 4 x 6 cm = 2 lembar

2 Copy KTP

3 Copy Kartu Keluarga

4 Surat Pernyataan bersedia menjadi RW

5 Formulir dukungan dari warga ( sudah diisi )

Kepada Yang TerhormatPanitia Pemilihan Ketua RW 014Perumahan Mustika Karang SatriaDiTempat.

Hal : Surat Pernyataan

Atas nama Tuhan Yang Maha Esa, saya ______________________, Alamat ________________________________, dengan ini menyatakan :

1. Mengajukan diri sebagai Calon Ketua Rukun Warga 014 pada Pemilihan Ketua RW di Perumahan Mustika Karang Satria.

2. Bersedia dicalonkan sebagai Ketua RW 014 pada pemilihan Ketua RW 014 Perumahan Mustika Karang Satria.

3. Mematuhi peraturan yang ditetapkan oleh panitia pemilihan RW 0144. Tunduk kepada keputusan yang dikeluarkan oleh Panitia Pemilihan RW

014 yang bersifat final dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pernyataan ini saya sampaikan, semoga menjadi periksa adanya.

Atas perhatiannya Saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya, Menyetujui, Istri,

( ) ( )