unri.ac.idunri.ac.id/.../uploads/2018/05/dokumen-formulir-f1_f11.docx · web viewformulir 1. (f1)...
TRANSCRIPT
Formulir 1. (F1) Pendaftaran Bakal Calon Rektor
Perihal: Pendaftaran sebagai Bakal Calon Rektor Universitas Riau Periode 2018-2022
Yth. Ketua Panitia Pemilihan Rektor Universitas Riau
Periode 2018-2022
Yang bertandatangan di bawah ini saya:
Nama lengkap :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat rumah :
Dengan ini mengajukan diri menjadi Bakal Calon Rektor Universitas Riau untuk periode jabatan Tahun 2018 sampai dengan Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan dokumen berikut sebanyak empat rangkap:
1. Formulir Pendaftaran Bakal Calon Rektor (F1)
2. Formulir Daftar Kelengkapan Dokumen (F2)
3. Formulir surat pernyataan kesediaan menjadi Bakal Calon Rektor dan tidak mengundurkan diri sebagai Bakal Calon Rektor, yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F3)
4. Rancangan Visi dan Misi serta Program Kerja Bakal Calon Rektor
5. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
6. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
7. Daftar riwayat hidup (F4)
8. Salinan ijazah terakhir, bagi yang menyelesaikan pendidikannya di dalam negeri cukup dilegalisir oleh perguruan tinggi asal dan bagi yang menyelesaikan pendidikannya di luar negeri harus menyerahkan salinan ijazah dan surat keputusan (SK) penyetaraan ijazah yang dilegalisir oleh Kemenristekdikti
9. Salinan SK pangkat terakhir
10. Salinan SK jabatan akademik terakhir
11. Salinan SKP atau DP3 dua tahun terakhir
12. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter rumah sakit pemerintah
13. Surat keterangan bebas narkotika, prekursor, dan zat aditif lainnya dari Dokter rumah sakit pemerintah
14. SK pengangkatan pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun:
a. paling rendah sebagai ketua jurusan atau sebutan lain yang setara, atau ketua lembaga di perguruan tinggi negeri; atau
b. paling rendah sebagai pejabat eselon II.a di lingkungan instansi pemerintah.
15. Surat pernyataan kesediaan untuk melepaskan jabatan baik di luar maupun di dalam lingkungan Universitas apabila terpilih menjadi Rektor yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F5)
16. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F6)
17. Surat pernyataan siap menerima hasil keputusan pemilihan Rektor Universitas Riau dan tidak melakukan gugatan terhadap hasil keputusan pemilihan Rektor Universitas Riau yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F7)
18. Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F8)
19. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F9)
20. Surat pernyataan Pakta Integritas yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F10)
21. Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F11)
22. Laporan Harta Kekayaan Pegawai Negeri Sipil (LHKPN) berupa print out pelaporan terbaru dan bukti pengirimannya.
Demikian pendaftaran ini saya ajukan kepada panitia Pemilihan Calon Rektor Universitas Riau.
Pekanbaru, .............2018
(Nama lengkap) NIP………….
Formulir 2. (F2) Daftar Kelengkapan Dokumen
Pada hari ini ……..Tanggal…………Tahun 2018 telah diserahkan dokumen pendaftaran Bakal Calon Rektor Universitas Riau Periode 2018-2022. Adapun rincian dokumen yang dimaksud adalah sebagai berikut:
No Dokumen Keterangan*1 Formulir Pendaftaran Bakal Calon Rektor (F1)2 Formulir Daftar Kelengkapan Dokumen (F2)
3Formulir surat pernyataan kesediaan menjadi Bakal Calon Rektor dan tidak mengundurkan diri sebagai Bakal Calon Rektor, yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F3)
4 Rancangan Visi dan Misi serta Program Kerja Bakal Calon Rektor5 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)6 Pas photo terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar7 Daftar riwayat hidup (F4)
8
Salinan ijazah terakhir, bagi yang menyelesaikan pendidikannya di dalam negeri cukup dilegalisir oleh perguruan tinggi asal dan bagi yang menyelesaikan pendidikannya di luar negeri harus menyerahkan salinan ijazah dan surat keputusan (SK) penyetaraan ijazah yang dilegalisir oleh Kemenristekdikti
9 Salinan SK pangkat terakhir10 Salinan SK jabatan akademik terakhir11 Salinan SKP atau DP3 dua tahun terakhir
12 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter rumah sakit pemerintah
13 Surat keterangan bebas narkotika, prekursor, dan zat aditif lainnya dari Dokter rumah sakit pemerintah
14
SK pengangkatan pengalaman manajerial paling singkat 2 (dua) tahun: a. paling rendah sebagai ketua jurusan atau sebutan lain yang setara,
atau ketua lembaga di perguruan tinggi negeri; ataub. paling rendah sebagai pejabat eselon II.a di lingkungan instansi
pemerintah.
15Surat pernyataan kesediaan untuk melepaskan jabatan baik di luar maupun di dalam lingkungan Universitas apabila terpilih menjadi Rektor yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F5)
16Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan yang meninggalkan tugas tridharma perguruan tinggi yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F6)
17
Surat pernyataan siap menerima hasil keputusan pemilihan Rektor Universitas Riau dan tidak melakukan gugatan terhadap hasil keputusan pemilihan Rektor Universitas Riau yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F7)
18 Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F8)
19 Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum tetap yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F9)
No Dokumen Keterangan*
20 Surat pernyataan Pakta Integritas yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F10)
21Surat pernyataan tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan yang ditandatangani di atas materai 6000 rupiah (F11)
22 Laporan Harta Kekayaan Pegawai Negeri Sipil (LHKPN) berupa print out pelaporan terbaru dan bukti pengirimannya
*lengkap atau tidak lengkap
Semua dokumen sudah diperiksa.
Pekanbaru,……….............2018
Yang Menerima Dokumen. Yang Menyerahkan Dokumen,
(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)NIP NIP
Formulir 3. (F3) Surat Pernyataan Kesediaan dan Tidak Mengundurkan Diri Menjadi Bakal
Calon Rektor Universitas Riau Periode 2018-2022
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI
MENJADI BAKAL CALON REKTOR UNIVERSITAS RIAU PERIODE 2018-2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
a. Nama (gelar ditulis lengkap) :…………………………………………………
b. Jenis kelamin : ………………………………………………..
c. Tanggal lahir/umur : ………………………/……………tahun
d. Jabatan fungsional : …………………………………………………
e. Alamat kantor : …………………………………………………
f. Alamat rumah : …………………………………………………
g. Telpon/HP : …………………………………………………
h. Alamat email : …………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri dan menyatakan BERSEDIA menjadi Bakal Calon Rektor Universitas
Riau Periode 2018-2022. Saya BERSEDIA untuk tidak mengundurkan diri sampai akhir proses
Pemilihan Rektor Universitas Riau Periode 2018-2022. Jika saya mengundurkan diri selama proses
pemilihan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai Keputusan Senat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di…………………
Pada tanggal…………………2018
Yang Membuat Pernyataan,
(Nama lengkap) NIP………….
Keterangan :
* Isi dengan tulisan tangan
Materai
Rp. 6000
Formulir 4. (F4) Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama lengkap
2. N I P
3. Pangkat dan golongan ruang
4. Tempat lahir / Tanggal lahir
5. Jenis kelamin Pria/Wanita *)
6 A g a m a
7. Status perkawinan Belum kawin/ Kawin /Janda /Duda *)
8. Alamat
Rumah
a. Jalan
b. Kelurahan / Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e Provinsi
9. Keterangan
Badan
a. Tinggi ( Cm )
b. Berat badan ( Kg )
c. Rambut
d. Bentuk muka
e Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10. Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang Tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pcndidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No. Tingkat Nama Pendidikan JurusanSTTB / Tanda Lulus/ Ijazah
TahunTempat
Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1. SD
2. S L T P
3. S L T A
4. DI
5. D1I
6. DIII/ AKADEMI
7. D IV
8. S 1
9. S2
10. S3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
13. Profesi
2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
No. Nama kursus/ latihanLamanya/tgl/
bln/thn s/d tgl/bln/thn
Ijazah/Tanda Lulus/Surat Keterangan
Tahun
Tempat Keterangan
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
No Pangkat Gol
Ruang penggajian
Berlaku terhitung mulai
tanggal
Gaji pokok Surat keputusan Peraturan yang
dijadikan dasar
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan
No Jabatan / Pekerjaan Mulai dan sampai
Golongan Ruang
penggajian
Gaji Pokok
Surat keputusan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN*
No Nama bintang / satya lencana / penghargaan Tahun perolehan Nama negara/instansi yang memberi
1 2 3 4
*Lampirkan bukti pendukung
V. PENGALAMAN
1. Kunjungan ke Luar Negeri
No N e g a r a Tujuan kunjungan Lamanya Yang membiayai
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri / Suami*
No Nama Tempat lahir Tanggal lahir Tanggal nikah Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
1.
*Coret salah satu
2. A n a k
No NamaJenis
KelaminTempat lahir Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
No Nama Tgl lahir /umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
No Nama Tgl lahir / u m u r Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
No Nama Jenis kelamin Tgl lahir / umur Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No Nama
Organisasi
Kedudukan dalam organisasi
Dalam th
s/d th
Tempat Nama pimpinan organisasi
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
No Nama Organisasi Kedudukan dalam organisasi
Dalam th
s/d th
Tempat Nama pimpinan organisasi
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
No Nama Organisasi Kedudukan dalam organisasi
Dalam th
s/d th
Tempat Nama pimpinan organisasi
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
No Nama keterangan Surat keterangan Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 61. Keterangan Berkelakuan Baik
2. Keterangan Berbadan Sehat
3. Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu
Demikian, Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
..........................., ........................................
Yang Membuat,
_______________________________
PERHAT1AN :
Materai
Rp. 6000 ,-
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian
yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan paraf.3. Kolom yang kosong diberi tanda (-).
Formulir 5 (F5) Surat Pernyataan Kesediaan untuk Melepaskan Jabatan
SURAT PERNYATAANKESEDIAAN UNTUK MELEPASKAN JABATAN
Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan
BERSEDIA untuk melepaskan jabatan baik di luar maupun di dalam lingkungan Universitas apabila
terpilih menjadi Rektor.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di…………………
Pada tanggal…………2018
Yang Membuat Pernyataan,
(Nama lengkap) NIP………….
Materai
Rp. 6000
Formulir 6. (F6) Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Tugas/Izin Belajar
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS/IZIN BELAJAR
Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
saya tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar lebih dari 6 (enam) bulan yang meninggalkan
tugas Tridharma Perguruan Tinggi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di…………………
Pada tanggal………………2018
Yang Membuat Pernyataan,
(Nama lengkap) NIP………….
Materai
Rp. 6000
Formulir 7. (F7) Surat Pernyataan Siap Menerima Hasil Keputusan Pemilihan Calon Rektor Universitas Riau
SURAT PERNYATAAN SIAP MENERIMA HASIL KEPUTUSAN
PEMILIHAN REKTOR UNIVERSITAS RIAU
Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
saya siap menerima hasil keputusan pemilihan Rektor Universitas Riau dan tidak melakukan gugatan
terhadap hasil keputusan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di………………….
Pada tanggal……………2018
Yang Membuat Pernyataan,
(Nama lengkap) NIP………….
Materai
Rp. 6000
Formulir 8. (F8) Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang atau Berat
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG ATAU BERAT
Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dari instansi tempat bertugas.
.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di…………………
Pada tanggal…………………2018
Yang Membuat Pernyataan,
(Nama lengkap) NIP………….
Materai
Rp. 6000
Formulir 9. (F9) Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan yang Telah Memiliki Kekuatan Hukum
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMILIKI KEKUATAN HUKUM
Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di…………………
Pada tanggal…………………2018
Yang Membuat Pernyataan,
(Nama lengkap) NIP………….
Materai
Rp. 6000
Formulir 10. (F10) Surat Pernyataan Pakta Integritas
SURAT PERNYATAAN PAKTA INTEGRITAS
Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
saya siap:
1. menjalankan dan mengembangkan penyelenggaraan Tridharma Perguruan Tinggi dengan sebaik-
baiknya
2. tidak melakukan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme dalam menjalankan tugas
3. menjalankan sistem Uang Kuliah Tunggal yang transparan
4. mengelola anggaran belanja secara terbuka
5. meningkatkan anggaran dan fasilitas kampus
6. memberikan apresiasi tinggi terhadap mahasiswa dan dosen berprestasi
7. tidak menerima tawaran atau jabatan saat menjalankan amanah
8. mendukung siapapun yang terpilih menjadi Rektor
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di…………………
Pada tanggal…………………2018
Yang Membuat Pernyataan,
(Nama lengkap) NIP………….
Materai
Rp. 6000
Formulir 11. (F11) Surat Pernyataan Tidak Pernah Melakukan Plagiat
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MELAKUKAN PLAGIAT
Saya, ........................................................................ yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
saya tidak pernah melakukan plagiat sebagaimana diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di…………………
Pada tanggal…………………2018
Yang Membuat Pernyataan,
(Nama lengkap) NIP………….
Materai
Rp. 6000