no. tes formulir pendaftaran calon mahasiswa...
TRANSCRIPT
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
NO. TES
FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA PROGRAM DOKTOR (S3) TAHUN AKADEMIK 2017/2018
KEMENTERIAN AGAMAPROGRAM PASCASARJANAUIN SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG
Jl. Cimincrang Samping Mapolda Jabar Kota Bandung Email: [email protected]
Website: www.ppsuinsgdbdg.ac.id
PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR (S3) PASCASARJANA
TAHUN AKADEMIK 2017/2018
NAMA :
NOMOR TESTING :
PRODI PILIHAN :
KEMENTERIAN AGAMA PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG
KEMENTERIAN AGAMA PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG Jl. Cimincrang Samping Mapolda Jabar Kota Bandung Email : [email protected] Website: www.ppsuinsgdbdg.ac.id
` TANDA PESERTA
TES MASUK PROGRAM DOKTOR (S3) PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
TAHUN AKADEMIK 2017/2018 Nomor Tes : ............................................................................................... Nama Lengkap (dengan gelar) : ............................................................................................... Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................... Tempat Pekerjaan : ............................................................................................... Program Studi : ............................................................................................... Alamat : ............................................................................................... Bandung, …………………... 2017 Asdir I/Ketua Panitia Tes Masuk Asep Saeful Muhtadi, H., Prof., Dr., M.A. NIP. 1961191988031002
KEMENTERIAN AGAMA PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG Jl. Cimincrang Samping Mapolda Jabar Kota Bandung Email : [email protected] Website: www.ppsuinsgdbdg.ac.id
`
TANDA PESERTA TES MASUK PROGRAM DOKTOR (S3) PROGRAM PASCASARJANA
UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG TAHUN AKADEMIK 2017/2018
Nomor Tes : ............................................................................................... Nama Lengkap (dengan gelar) : ............................................................................................... Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................... Tempat Pekerjaan : ............................................................................................... Program Studi : ............................................................................................... Alamat : ............................................................................................... Bandung, …………………... 2017 Asdir I/Ketua Panitia Tes Masuk Asep Saeful Muhtadi, H., Prof., Dr., M.A. NIP. 1961191988031002
Pasfoto 3 X 4
Pasfoto 3 X 4
KELENGKAPAN PENDAFTARAN
A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap. Jika tidak diisi beri tanda “---“. Ditulis dengan
huruf kapital menggunakan ballpoint hitam. B. Biaya pendaftaran S3 Rp. 500.000,- dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN
Sunan Gunung Djati Bandung. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali). C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs UIN SGD
Bandung, Jln. Cimincrang Samping Polda Jabar Kota Bandung dengan melampirkan : 1. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang; 2. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang; 3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau
dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran); 4. Pernyataan penugasan/izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau
sponsor lain, form tersedia dalam formulir pendaftaran); 5. Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon, form tersedia dalam formulir pendaftaran); 6. Fotokopi SK pengangkatan pegawai pertama dan terakhir 7. Surat keterangan atau rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan; 8. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 dan 2 x 3 masing-masing 4 (empat) buah (ditempelkan
pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk) 9. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran; 10. Proposal Disertasi (Isi Disesuaikan dengan Prodi yang dipilih).
Diterima tanggal ................................................. Petugas, ..............................................................................
1. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran. Berkas Pendaftaran S3 dimasukkan dalam map warna Kuning
2. Panitia tidak melayani pendaftaran yang berkasnya tidak lengkap. 3. Jika diperlukan formulir ini dapat difotokopi
DAFTAR PROGRAM STUDI S3 PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG 2017/2018
No Program Studi Izin Operasional Gelar* 1. Hukum Islam SK N0. DJ. II/76/2004 Dr. 2. Pendidikan Islam SK N0. DJ. II/77/2004 Dr. a. Konsentrasi Pendidikan Islam SK N0. DJ. II/77/2004 Dr. b. Pendidikan Bahasa Arab SK N0. DJ. II/77/2004 Dr.
3. Perbandingan Agama SK N0. 868/2013 Dr. 4. Filsafat Agama SK N0. DJ.I/1876/2011 Dr.
* PMA RI No. 33 Tahun 2016
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama* : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Doktor (S3) pada Program
Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung. Prodi/Konsentrasi yang ingin diikuti adalah
.......................................................................................................................................................
Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana UIN
Sunan Gunung Djati Bandung.
* Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar di belakang nama
.................., .................................... Pemohon, ........................................................
DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN
I. DATA PRIBADI 1. Nama : ...........................................................................................
2. NIP/No. Pegawai Yayasan : ...........................................................................................
3. Pekerjaan/Jabatan : ...........................................................................................
4. Pangkat/Gol/Ruang : ...........................................................................................
5. Instansi tempat bekerja : ...........................................................................................
6. Tempat lahir : ...........................................................................................
7. Tanggal lahir : ...........................................................................................
8. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
9. Agama : ...........................................................................................
10. Alamat Kantor : ...........................................................................................
Kota/Kab.............................Propinsi.................................
Kode Pos.............................Telepon.................................
11. Alamat Rumah : ...........................................................................................
Kota/Kab.............................Propinsi.................................
Kode Pos.............................Telepon.................................
12. Biaya Sekolah : ...........................................................................................
II. DATA ORANGTUA 1. Nama Ayah : ............................................NIK. Ayah ............................
2. Pekerjaan : ...........................................................................................
3. Penghasilan perbulan : ...........................................................................................
4. Alamat Rumah : ...........................................................................................
Kota/Kab.............................Propinsi.................................
Kode Pos.............................Telepon.................................
5. Nama Ibu : ............................................NIK. Ibu….....................
6. Pekerjaan : ...........................................................................................
7. Penghasilan perbulan : ...........................................................................................
8. Alamat Rumah : ...........................................................................................
Kota/Kab.............................Propinsi.................................
Kode Pos.............................Telepon.................................
Pasfoto 3 X 4
III. PENDIDIKAN
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh:
1. Pendidikan Magister
Nama Perguruan Tinggi* : .........................................................................................
Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri**
Fakultas : .........................................................................................
Jurusan/Prodi : .........................................................................................
Status Akreditasi : Terakreditasi/Belum Terakreditasi**
Jalur Penyesuaian Studi : Tesis/Non-Tesis**
IPK/Yusidium : .........................................................................................
Tanggal dan Tahun Lulus : .........................................................................................
* Nama Perguruan Tinggi ditulis dengan lengkap ** Coret yang tidak perlu
Pasfoto 2 X 3
Pasfoto 2 X 3
Pasfoto 2 X 3
Pasfoto 2 X 3
Pasfoto 3 X 4
Pasfoto 3 X 4
Pasfoto 3 X 4
Pasfoto 3 X 4
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG (REKOMENDASI AKADEMIK)
1. Nama Lengkap : .............................................................................................
2. Program Studi yang akan diikuti : .............................................................................................
3. Program : Doktor (S3)
4. Lamanya mengenal pelamar : .............................................................................................
a. Sebagai mahasiswa : Selama .............. tahun
b. Sebagai bawahan : Selama .............. tahun
c. Sebagai kolega : Selama .............. tahun
5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan:
a. Unsur-unsur apakah menurut hemat Saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan
calon?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
b. Hal-hal apa saja menurut hemat Saudara yang merupakan kekurangan utama calon?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
6. Apakah menurut hemat Saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha
belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasarjana? Jika ada, mohon
jelaskan!
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
7. Pemberi rekomendasi:
Nama : .....................................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
Telepon : .....................................................................................................................
.................., ......................................... Pemberi Rekomendasi, .............................................................
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG (REKOMENDASI AKADEMIK)
1. Nama Lengkap : .........................................................................................
2. Program Studi yang akan diikuti : .........................................................................................
3. Program : Doktor (S3)
4. Lamanya mengenal pelamar : .........................................................................................
a. Sebagai mahasiswa : Selama .............. tahun
b. Sebagai bawahan : Selama .............. tahun
c. Sebagai kolega : Selama .............. tahun
5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan:
a. Unsur-unsur apakah menurut hemat Saudara yang merupakan kemampuan/kekuatan
calon?
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
b. Hal-hal apa saja menurut hemat Saudara yang merupakan kekurangan utama calon?
...............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
6. Apakah menurut hemat Saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha
belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasarjana? Jika ada, mohon
jelaskan!
.....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
7. Pemberi rekomendasi:
Nama : .................................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Telepon : .................................................................................................................
.................., .................................... Pemberi Rekomendasi, ........................................................
PERNYATAAN PENUGASAN/IZIN ATASAN YANG BERWENANG
Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami menugaskan/
mengizinkan* kepada Saudara:
Nama : .....................................................................................................
NIP/No. Pegawai Yayasan : .....................................................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .....................................................................................................
Instansi tempat bekerja : .....................................................................................................
Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung pada
Program Doktor (S3).
* Coret yang tidak perlu
.................., .................................... Pimpinan Instansi/Lembaga, ........................................................
PERNYATAAN CALON MAHASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : .........................................................................................
No. Testing : .........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
Prodi Pilihan : .........................................................................................
Telepon/Hp : .........................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan
administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku. Bilamana saya mengingkari
pernyataan ini, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program
Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, ...................................... Calon mahasiswa,
Materai 6.000,-
...................................................... (Tanda tangan dan nama jelas)