formulir bppdn 2015

BLANGKO PENGAJUAN BPPDN

PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

2015

Blangko pengajuan BPPS 1

PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________

Status Kepegawaian : _______________________ (Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa)

NIP : _______________________ (Bagi PNS/Pegawai DPK)

NIK : _______________________ (Bagi Dosen PTS)

NIDN : (Nomor Induk Dosen Nasional)

Berminat mengikuti program[ ] Magister (S2) [ ] Doktor (S3)di Universitas Negeri Semarang dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.Untuk itu menyatakan bahwa saya:1. Sanggup menyelesaikan kuliah (Magister/Doktor) di Program Pascasarjana

Universitas Negeri Semarang tepat waktu.2. Saat ini tidak dalam proses mengajukan sertifikasi dosen atau menerima tunjangan

sertifikasi dosen dan tidak akan mengajukan sertifikasi dosen selama menempuh studi dengan biaya dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

3. Bersedia kembali dan mengabdi di Universitas/Akademik/Sekolah Tinggi/Politek-nik yang merekomendasikan saya setelah saya selesai studi minimal dua kali masa studi di tambah satu tahun.

4. Mentaati peraturan dan memenuhi kewajiban sebagai mahasiswa penerima biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi dengan ketentuan yang berlaku dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari saya melanggar surat pernyataan ini, saya siap bertanggungjawab atas sanksi yang akan diterima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

_______________,______________ 2015

Mengetahui:Yang Menyatakan Direktur/Ketua/Rektor

Akademi/Politeknik/Sekolah Tinggi/Universitas,

___________________ _______________________________________(Tanda tangan, nama jelas ) (Tanda tangan, nama jelas , stempel),


MateraiRp. 6000

PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA BPPDN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI

Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang

ilmu, saya menugaskan:

Saudara : __________________________________________________

Dosen tetap di : __________________________________________________

NIDN : __________________________________________________

NIP / NIY / NIK : __________________________________________________

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana, yang

bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.

Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui dan

persetujuan studi lanjut bagi NIP PNS-DPK dan NIK Dosen Tetap Yayasan.

_ ______,______________ 2015

Mengetahui: Direktur/Ketua/RektorKopertis wilayah ……. Akad./Poltek/S.T./Univ.,

(Tanda tangan, nama jelas , stempel) (Tanda tangan, nama jelas , stempel)


DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN

Riwayat Hidup

Nama Lengkap : _________________________________________________

Tanggal lahir/umur : _________________________________________________

Tempat lahir : _________________________________________________

Jenis Kelamin : (Pria/Wanita)

Agama : _________________________________________________

Status perkawinan : (belum kawin/kawin/janda/duda)

Alamat Rumah

a. Jalan :

_________________________________________________

b. Kelurahan/Desa : _________________________________________________

c. Kecamatan : _________________________________________________

d. Kabupaten/Kodya : _________________________________________________

e. Propinsi : _________________________________________________

f. Telepon rumah : _________________________________________________

HP : _________________________________________________

kantor : _________________________________________________

Pendidikan

a. Pendidikan SLTA : Tahun Masuk ..............................., tahun Lulus .......................

b. Pendidikan Sarjana (S1)

Sekolah Tinggi [ ] Dalam Negeri [ ]

Institut [ ] Luar Negeri [ ]

Universitas [ ]

Bidang ilmu/jurusan: _________________________________________________

Tahun masuk : _______________________, tahun lulus ________________

b. Pendidikan Pascasarjana (S2)

Sekolah Tinggi [ ] Dalam Negeri [ ]

Institut [ ] Luar Negeri [ ]

Universitas [ ]

Bidang ilmu/jurusan: _________________________________________________


Tahun masuk : _______________________, tahun lulus ________________

Pekerjaan (isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor)

a. Dosen Tetap

Mata kuliah yang diasuh

pada waktu sekarang : _____________________________________

Menjabat jabatan struktural : _____________________________________

Jabatan Fungsional Dosen : _____________________________________

(Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)

Nama Kantor (tempat mengajar) : _____________________________________

Alamat Kantor : _____________________________________

Telp Kantor : _____________________________________

Propinsi : _____________________________________

b. Karyawan/Persendirian (bukan dosen)

Instansi tempat bekerja : _____________________________________

Jabatan : _____________________________________

Tahun mulai kerja di instansi

tempat bekerja : _____________________________________

Alamat Kantor : _____________________________________

Jalan : _____________________________________

Propinsi : _____________________________________


BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA, DAN SUMBER BIAYA

Bidang Keahlian Calon :

[ ] Ilmu Agama [ ] Ilmu Psikologi [ ] Ilmu Keolahragaan

[ ] Ilmu Sastra & Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan [ ] Ilmu Teknik

[ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian [ ] Ilmu Ekonomi

[ ] Ilmu Hukum [ ] Ilmu Matematika [ ] Ilmu Seni

[ ] Ilmu Sosial & Sains

Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Pascasarjanan Yang Dituju :

[ ] UNSYIAH [ ] U N D I P [ ] U N M U L

[ ] U S U [ ] U N N E S [ ] U N S R A T

[ ] U N A N D [ ] U N S [ ] U N H A S

[ ] U N P [ ] U G M [ ] U N M

[ ] U N S R I [ ] U N Y [ ] U N T A N

[ ] U I [ ] U N A I R [ ] U N L A M

[ ] U N J [ ] I T S [ ] U N E J

[ ] I P B [ ] U N E S A [ ] U N I B

[ ] I T B [ ] U N I B R A W [ ] IKIP SGR Bali

[ ] U N P A D [ ] U N U D [ ] U M Malang

[ ] U P I Bandung [ ] U N I L A [ ] U N R A M

[ ] U N S O E D [ ] S T S I Surakarta [ ] I S I Yogya

[ ] U N I M E D [ ] U N I M A [ ] U N J A

[ ] U N D A N A

Sumber biaya [ ] Sendiri

[ ] BPPS

[ ] Sumber lain


LAMPIRAN DATA AKADEMIK

1). Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1) dan Magister (S2)

(menurut format Almamater dan diligalisir)

2). Pelatihan, Seminar, Lokakarya yang diikuti

Nama Pelatihan/Seminar/LokakaryaInstansi Pemberi

Sertifikasi/PiagamTahun

................................................................. ......................................................... .................

................................................................. ......................................................... .................

................................................................. ......................................................... .................

3). Judul hasil penelitian, penerbitan, tahun

Hasil Penelitian

Judul tahun selesai

...............................................................................................................................

......................

...............................................................................................................................

......................

...............................................................................................................................

......................

Hasil Penelitian

Judul Buku tahun terbit

...............................................................................................................................

......................

...............................................................................................................................

......................

Judul Artikel tahun

...............................................................................................................................

......................

............................................................................................................................... .....................


.

4). Rencana penelitian

Tesis/Disertasi ................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

. (uraikan secara singkat)

5). Daftar Mata Kuliah yang diasuh, Semester, Tahun

Mata Kuliah Semester Tahun

............................................................................................. ................. .................

............................................................................................. ................. .................

............................................................................................. ................. .................

6). Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi

Jabatan Struktural Antara Tahun

Rektor/Ketua/Direktur .................................................

Pembantu Rektor/Ketua .................................................

Dekan .................................................

Ketua Jurusan .................................................

Sekretaris Jurusan .................................................

Ketua Lembaga .................................................

Ketua Pusat .................................................


formulir bppdn 2015

Documents