Download - FORMULIR BPPDN 2015
BLANGKO PENGAJUAN BPPDN
PROGRAM PASCASARJANAUNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
2015
Blangko pengajuan BPPS 1
Blangko pengajuan BPPS 2
PERNYATAAN CALON
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________________________________________________
Status Kepegawaian : _______________________ (Dosen Biasa/Dosen Luar Biasa)
NIP : _______________________ (Bagi PNS/Pegawai DPK)
NIK : _______________________ (Bagi Dosen PTS)
NIDN : (Nomor Induk Dosen Nasional)
Berminat mengikuti program[ ] Magister (S2) [ ] Doktor (S3)di Universitas Negeri Semarang dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.Untuk itu menyatakan bahwa saya:1. Sanggup menyelesaikan kuliah (Magister/Doktor) di Program Pascasarjana
Universitas Negeri Semarang tepat waktu.2. Saat ini tidak dalam proses mengajukan sertifikasi dosen atau menerima tunjangan
sertifikasi dosen dan tidak akan mengajukan sertifikasi dosen selama menempuh studi dengan biaya dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
3. Bersedia kembali dan mengabdi di Universitas/Akademik/Sekolah Tinggi/Politek-nik yang merekomendasikan saya setelah saya selesai studi minimal dua kali masa studi di tambah satu tahun.
4. Mentaati peraturan dan memenuhi kewajiban sebagai mahasiswa penerima biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi dengan ketentuan yang berlaku dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari saya melanggar surat pernyataan ini, saya siap bertanggungjawab atas sanksi yang akan diterima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
_______________,______________ 2015
Mengetahui:Yang Menyatakan Direktur/Ketua/Rektor
Akademi/Politeknik/Sekolah Tinggi/Universitas,
___________________ _______________________________________(Tanda tangan, nama jelas ) (Tanda tangan, nama jelas , stempel),
Blangko pengajuan BPPS 3
MateraiRp. 6000
PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPPDN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI
Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang
ilmu, saya menugaskan:
Saudara : __________________________________________________
Dosen tetap di : __________________________________________________
NIDN : __________________________________________________
NIP / NIY / NIK : __________________________________________________
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program pascasarjana, yang
bersangkutan dibebaskan dari tugas akademik dan administrasi.
Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui dan
persetujuan studi lanjut bagi NIP PNS-DPK dan NIK Dosen Tetap Yayasan.
_ ______,______________ 2015
Mengetahui: Direktur/Ketua/RektorKopertis wilayah ……. Akad./Poltek/S.T./Univ.,
(Tanda tangan, nama jelas , stempel) (Tanda tangan, nama jelas , stempel)
Blangko pengajuan BPPS 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
Riwayat Hidup
Nama Lengkap : _________________________________________________
Tanggal lahir/umur : _________________________________________________
Tempat lahir : _________________________________________________
Jenis Kelamin : (Pria/Wanita)
Agama : _________________________________________________
Status perkawinan : (belum kawin/kawin/janda/duda)
Alamat Rumah
a. Jalan :
_________________________________________________
b. Kelurahan/Desa : _________________________________________________
c. Kecamatan : _________________________________________________
d. Kabupaten/Kodya : _________________________________________________
e. Propinsi : _________________________________________________
f. Telepon rumah : _________________________________________________
HP : _________________________________________________
kantor : _________________________________________________
Pendidikan
a. Pendidikan SLTA : Tahun Masuk ..............................., tahun Lulus .......................
b. Pendidikan Sarjana (S1)
Sekolah Tinggi [ ] Dalam Negeri [ ]
Institut [ ] Luar Negeri [ ]
Universitas [ ]
Bidang ilmu/jurusan: _________________________________________________
Tahun masuk : _______________________, tahun lulus ________________
b. Pendidikan Pascasarjana (S2)
Sekolah Tinggi [ ] Dalam Negeri [ ]
Institut [ ] Luar Negeri [ ]
Universitas [ ]
Bidang ilmu/jurusan: _________________________________________________
Blangko pengajuan BPPS 5
Tahun masuk : _______________________, tahun lulus ________________
Pekerjaan (isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor)
a. Dosen Tetap
Mata kuliah yang diasuh
pada waktu sekarang : _____________________________________
Menjabat jabatan struktural : _____________________________________
Jabatan Fungsional Dosen : _____________________________________
(Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala)
Nama Kantor (tempat mengajar) : _____________________________________
Alamat Kantor : _____________________________________
Telp Kantor : _____________________________________
Propinsi : _____________________________________
b. Karyawan/Persendirian (bukan dosen)
Instansi tempat bekerja : _____________________________________
Jabatan : _____________________________________
Tahun mulai kerja di instansi
tempat bekerja : _____________________________________
Alamat Kantor : _____________________________________
Jalan : _____________________________________
Propinsi : _____________________________________
Blangko pengajuan BPPS 6
BIDANG ILMU, PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA, DAN SUMBER BIAYA
Bidang Keahlian Calon :
[ ] Ilmu Agama [ ] Ilmu Psikologi [ ] Ilmu Keolahragaan
[ ] Ilmu Sastra & Filsafat [ ] Ilmu Kesehatan [ ] Ilmu Teknik
[ ] Ilmu Pendidikan [ ] Ilmu Pertanian [ ] Ilmu Ekonomi
[ ] Ilmu Hukum [ ] Ilmu Matematika [ ] Ilmu Seni
[ ] Ilmu Sosial & Sains
Perguruan Tinggi Penyelenggara Pendidikan Pascasarjanan Yang Dituju :
[ ] UNSYIAH [ ] U N D I P [ ] U N M U L
[ ] U S U [ ] U N N E S [ ] U N S R A T
[ ] U N A N D [ ] U N S [ ] U N H A S
[ ] U N P [ ] U G M [ ] U N M
[ ] U N S R I [ ] U N Y [ ] U N T A N
[ ] U I [ ] U N A I R [ ] U N L A M
[ ] U N J [ ] I T S [ ] U N E J
[ ] I P B [ ] U N E S A [ ] U N I B
[ ] I T B [ ] U N I B R A W [ ] IKIP SGR Bali
[ ] U N P A D [ ] U N U D [ ] U M Malang
[ ] U P I Bandung [ ] U N I L A [ ] U N R A M
[ ] U N S O E D [ ] S T S I Surakarta [ ] I S I Yogya
[ ] U N I M E D [ ] U N I M A [ ] U N J A
[ ] U N D A N A
Sumber biaya [ ] Sendiri
[ ] BPPS
[ ] Sumber lain
Blangko pengajuan BPPS 7
LAMPIRAN DATA AKADEMIK
1). Transkrip Akademik Pendidikan Sarjana (S1) dan Magister (S2)
(menurut format Almamater dan diligalisir)
2). Pelatihan, Seminar, Lokakarya yang diikuti
Nama Pelatihan/Seminar/LokakaryaInstansi Pemberi
Sertifikasi/PiagamTahun
................................................................. ......................................................... .................
................................................................. ......................................................... .................
................................................................. ......................................................... .................
3). Judul hasil penelitian, penerbitan, tahun
Hasil Penelitian
Judul tahun selesai
...............................................................................................................................
......................
...............................................................................................................................
......................
...............................................................................................................................
......................
Hasil Penelitian
Judul Buku tahun terbit
...............................................................................................................................
......................
...............................................................................................................................
......................
Judul Artikel tahun
...............................................................................................................................
......................
............................................................................................................................... .....................
Blangko pengajuan BPPS 8
.
4). Rencana penelitian
Tesis/Disertasi ................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
. (uraikan secara singkat)
5). Daftar Mata Kuliah yang diasuh, Semester, Tahun
Mata Kuliah Semester Tahun
............................................................................................. ................. .................
............................................................................................. ................. .................
............................................................................................. ................. .................
6). Jabatan Struktural di Perguruan Tinggi
Jabatan Struktural Antara Tahun
Rektor/Ketua/Direktur .................................................
Pembantu Rektor/Ketua .................................................
Dekan .................................................
Ketua Jurusan .................................................
Sekretaris Jurusan .................................................
Ketua Lembaga .................................................
Ketua Pusat .................................................
Blangko pengajuan BPPS 9