POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYAHalaman 1 dari 2

PENGAJUAN BEASISWA INDEPENDEN

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

DATA DIRINama :Gender : L/P *

Jurusan :Program Studi :D3/D4*

NIM :Semester :IP :

Tempat :Jurusan :

Alamat :

No HP :Email :

NoPengurus Organisasi mahasiswa Jabatan Periode

1

2

3

NoKegiatan Kemahasiswaan WaktuPeranPrestasi/ Hasil

1

2

3

DATA KELUARGA Ayah Ibu

Nama

Tempat/ Tgl Lahir

Alamat

Pekerjaan

Penghasilan / Bulan

StatusMasih Hidup / Meninggal *Masih Hidup / Meninggal *

DATA SAUDARA KANDUNGNoNamaUsiaKawin/B.KawinKakak/AdikSekolah/Bekerja

1

2

3

4

Selama Kuliah Di Politeknik Negeri Sriwijaya pernah mengajukan beasiswa :NoNama BeasiswaMengajukan MenerimaSemeseter Tahun

KaliBulan

2KaliBulan

3KaliBulan

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYAKode :

PENGAJUAN BEASISWABADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYAHalaman 2 dari 2

NoPiagam/ SertifikatTingkatJabatanWaktu

1

2

3

4

5

6

LAMPIRAN :1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)2. Pas foto 3x4 2 lembar3. Fotocopy KHS terbaru4. Fotocopy Kartu Keluarga5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua & Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa6. Foto rumah ukuran 3R7. Foto Kosan (Jika peserta berasal dari luar kota Palembang)

Semua data dan lampiran saya buat dengan benar dan dapat dipertanggung jawabkan sebagai kelengkapan mengajukan Beasiswa. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data dan lampiran tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi penghentian dan mengembalikan Beasiswa.Palembang ,2015 PemohonNIMSURAT PERNYATAANPENGHASILAN ORANG TUA & TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWASaya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :Pekerjaan : Alamat :Adalah orang tua / wali dariNama:

NIM:

Semester:

Jurusan:

Program Studi:

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa penghasilan saya perbulan sebesar Rp............................. dengan tanggungan keluarga sebanyak ...... orang dan anak saya diatas TIDAK sedang menerima Beasiswa dari pihak manapun.Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima segala konsekuensinya jika pernyataan saya tidak benar.

Palembang,Mengetahui : Orang tua / Wali, Ka.Instansi/Lurah/Kades setempat*

Materai

Rp. 6.000

.........................................................................................................Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terangDi sertai cap/stempel instansi terkait

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

TANDA TERIMA BERKAS BEASISWA INDEPENDENBADAN EKSEKUTIF MAHASISWAPOLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYANOMOR

: /V/2015NAMA

: NIM

:TANGGAL

:UNTUK DISERTAKAN DI BERKAS BEASISWAYANG MENERIMA,................................ NIM

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

TANDA TERIMA BERKAS BEASISWA INDEPENDENBADAN EKSEKUTIF MAHASISWAPOLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYANOMOR : /V/2015NAMA : NIM :TANGGAL :UNTUK DI SIMPAN MAHASISWAYANG MENERIMA,.........................NIMTANDA TERIMA INI MERUPAKAN BUKTI PENERIMAAN YANG SAH SEPANJANG BERKAS BEASISWA TELAH DITERIMA LENGKAP

Metrai

Rp 6000

mm