formulir bapertarum

7/29/2019 Formulir Bapertarum

1/3

Kode Instansi * :

Kode Kota/Kab* :

I. IDENTITAS PNS

Nama :

NIP Lama : L = P =

NIP Baru :

Instansi Terakhir :

Alamat Instansi

Jln :

Kab/Kota :

Provinsi :

No. Telp. Kantor : -

II. ALAMAT TERAKHIR PEMOHON

Jln : RT/RW

Kelurahan :

Kecamatan : Kab/Kota :

Provinsi : Kode Pos :

No. Telp : Rumah : -

III.

Nomor Rekening Pemohon :

Nama Bank :

Cabang :

IV. RIWAYAT GOLONGAN

Tanggal Bulan Tahun

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

V. DATA PENSIUN

TMT Pensiun : - - GOL : (PS = Pensiun)

No. SK. Pensiun :

* Wajib diisi oleh BRI

VI. KETERANGAN AHLI WARIS (JIKA PNS MENINGGAL DUNIA)

Nama :

No. KTP :

Alamat terakhir :

Jln : RT/RW

Kelurahan :

Kecamatan : Kab/Kota :

Provinsi : Kode Pos :

No. Telp : Rumah : - Kantor : -

Hubungan dg PNS Istri Suami Anak

FORMULIR PENGEMBALIAN TAPERUM-PNS

NOMOR REKENING PNS


2/3

2. Apabila saya tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dinyatakan dalam butir 1 di atas, maka saya bersedia diproses sesuai dengan

hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia;

Mengetahui, ,

PNS / Ahli Waris

materai Rp6,000

( ) (

Kepala BKD/Ka.Biro Kepegawaian/Ka

Cap/ Tanda Tangan


3/3

Persyaratan Umum Pengajuan Pengembalian Tabungan (PT) adalah :1 Mengisi Formulir yang direkomendasi oleh pejabat yang berwenang atau atasan langsung.

2 Foto copy KARPEG (Kartu Pegawai) atau KARIP (Kartu Identitas Pensiun).

3 Foto copy SK Golongan dimulai dari 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 dan SK perubahan Golongan, dan SK Pensiun.

4 Surat Keterangan Kematian dan Surat Keterangan Ahli Waris dari Camat setempat untuk PNS yang meninggal dunia.

5 Foto copy Buku Tabungan atas nama pemohon (halaman yang mencantumkan keterangan nama, nomor rekening & nama bank).

6 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) (untuk Ahli Waris ).

7 Fotocopy (1 rangkap) Surat Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP) gaji untuk PNS yang meninggal dunia.

Contoh perhitungan PT :

Seorang PNS memiliki beberapa SK Golongan namun SK 1 (satu) tingkat dibawah tahun 1993 adalah TMT 01/10/1990 Gol 2A, kemudian TMT

01/10/1998 Gol 3A, TMT 01/06/2007 Gol 4A, kemudian Pensiun TMT 01/07/2007dan Gol terakhir 4A. Perhitungan PT sebagai berikut :

catatan : Riwayat Kepangkatan diisi berdasarkan Kenaikan SK Golongan

RIWAYAT KEPANGKATAN

Tanggal Bulan Tahun

TMT : 0 1 - 1 0 - 9 0 No.SK : xxx 2 A

TMT : 0 1 - 1 0 - 9 8 No.SK : yyy 3 A

TMT : 0 1 - 0 6 - 0 7 No.SK : zzz 4 A

TMT : - - No.SK :

TMT : - - No.SK :

DATA PENSIUN

TMT Pensiun : 0 1 - 0 7 - 2 0 0 7 GOL : P S

No. SK. Pensiun : xyz

Perhitungan manual sebagai berikut :

1. 1 Jan 1993 s/d 1 Oktober 1998 Gol 2 = 69 bln x Rp = Rp

2. 1 Oktober 1998 s/d 1 Juni 2007 Gol 3 = bln x Rp = Rp

3. 1 Juni 2007 s/d 1 Juli 2007 Gol 4A = 1 bln x = Rp +

4. Jumlah PT yang diterima = Rp

Apabila permohonan Pengembalian Tabungan (PT) PNS ditolak maka harap hubungi BAPERTARUM-PNS Pusat dengan alamat :

BAPERTARUM-PNS

Wisma Iskandarsyah

Jl. Iskandarsyah raya Kav. 12-14 Blok B2, B3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12160

Telp. 021-7279 7085 - 87 - 88

Fax. 021-72797086, 72801954, 72797089

1,090,000

105

5,000 345,000

7000 735,000

GOL

10,000Rp 10,000

formulir bapertarum

Documents