Kepada Yth,PT. Bank Pembangunan Daerah Sumatera BaratKantor Cabang Pembantu UNP

Nama : No. KTP/SIM/NIP :Alamat :Pekerjaan : No. Telp :

Nama Alamat Sesuai IdentitasNama dan Gelar Nama Jalan / GangNama Panggilan / Alias Propinsi Kab. / KotaTempat Lahir Tgl Lahir Kecamatan Ket. Kab/KotaJenis Kelamin Laki - Laki Perempuan Desa / Kel. RT / RW / Kd. PosJenis Identitas Tempat Tinggal SekarangNo. Identitas Masa Berlaku s/d Nama Jalan / Gang : FakultasNPWP Propinsi Sumatera Barat Kab. / Kota Kodya PadangAgama Islam Kristen Budha Hindu Kecamatan Padang Utara Ket. Kab/KotaKewarganegaraan WNI WNA Desa / Kel. Air Tawar Barat RT / RW 001 / 001 Kd. Pos 25132Pendidikan Terakhir SMA SMK MAN Telp. Rumah HandphoneStatus Perkawinan Menikah Belum Menikan

Nama Ibu KandungNama Bapak KandungNama Sdr. Kandung 1

FORMULIR DATA NASABAH

No. CIF :

No. Rek. :

NIM :

APLIKASI PEMBUKAAN REKENING TABUNGAN SIKOCI

Dengan ini menerangkan bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti, menyetujui dan mentaati syarat-syarat umum Tabungan Sikoci untuk itu saya mohon dapat diterima sebagai penabung Tabungan Sikoci di kantor BPD Sumatera Barat Kantor Cabang Pembantu UNP

DATA PERORANGAN / PRIBADI

gNama Sdr. Kandung 2Nama Sdr. Kandung 3Nama Bapak MertuaNama Ibu Mertua

Nama Perusahaan TerkaitNo. Rek. Bank Nagari 1No. Rek. Bank Nagari 2

Pekerjaan Mahasiswa UNP Tujuan hubungan dengan BankNama Perusahaan Universitas Negeri Padang Penghasilan Pokok /BulanAlamat Perusahaan Jl. Prof. Hamka Kel. Air Tawar Barat Penghasilan Tambahan /BulanPropinsi Sumatera Barat Kab / Kota Padang Total Penghasilan /BulanNo. Telp Kode Pos 25132 Sumber Dana Utama Orang Tua

Sumber Dana Lainnya

NamaAlamatJenis IdentitasNo. IdentitasHubungan denganPemberi Kuasa

CONTOH TANDA TANGAN NASABAH Tanda Tangan dan Nama LengkapDiisi oleh Petugas Bank

Dengan ini menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalan benar adanya

DATA PEKERJAAN DATA KEUANGAN

DATA PENERIMA KUASA / AHLI WARIS

0751-7053902

1

Nama Lengkap

2

Nama Lengkap

Lampiran Fotocopy Kartu Identitas

DIPROSES DIPERIKSA DISETUJUI

Catatan Lainnya :