SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA FASKES TK PERTAMAPROGRAM JKN (JAMINAN KESEHATAN NASIONAL)

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………………………

NPA IDI Kab.Bekasi :…………………………………………………………………………….

Jenis Usaha : Klinik (Pemilik)Nama :Alamat :Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten/Kota :No SIP :

Praktek PeroranganNama :Alamat :Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten/Kota :No SIP :

Kondisi Saat ini :

STATUS KERJASAMA*PENGALAMAN MENGGUNAKAN SISTEM PEMBAYARAN KAPASITAS*

PT ASKES JAMSOSTEK ASURANSI LAIN SUDAH BELUM

Menyatakan bersedia bersedia/tidak bersedia ** kerjasama dengan BPJS (Badan Pengelola Jaminan Sosial) menjadi penyedia pelayanan kesehatan serta program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola BPJS Kesehatan.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……Januari 2014Yang Membuat Pernyataan

……………………………………..Keterangan*beri tanda √ pada kolom yang sesuai**Coret yang tidak perluBila sudah di isi formulir dikembalikan ke sekretariat IDI.Email.idikabbekasi@ymail.com/Fax(021)88331226

APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAI FASKES TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN

I.DATA FASILITAS KESEHATAN

1. Nama Fasilitas Kesehatan :

2. Nama Pimpinan Faskes :

3. Tipe Praktek : Perorangan Klinik Puskesmas Faskes TNI

Faskes Polri Lainnya4. Nomor Ijin Praktek/

Ijin Operasional :……………………………………………………………………………………………...

5. Alamat Praktek :a. Jalan dan Nomor :b. Kelurahan – Kecamatan :c. Kecamatan - Kabupaten :d. Propinsi – Kode Pos :

6. Alamat Email :

7. Telepon – Faxsimili :

8. NPWP :

II.DATA KETENAGAAN1. Nama Dokter 1. ………………………………….. No SIP…………………………

2. ………………………………….. No SIP…………………………

3…………………………………… No SIP…………………………

4…………………………………… No SIP…………………………..

2. Nama Dokter Gigi ……………………………………….

……………………………………….

3. Nama Dokter Pengganti 1……………………………………..

2……………………………………..

4. Tenaga Kesehatan Lain 1. Perawat……Orang 2. Apoteker……….Orang

3. Bidan……..Orang 4. Nakes Lainnya…..Sebutkan……

5. Tenaga Administrasi…..Orang

6. Organisasi/Asosiasi yang diikuti

NO Nama Organisasi

III. DATA PELAYANAN1. Waktu Praktek :

a. Hari Kerja : ……Jam, Pagi Jam………….S.D………….,Sore/Malam Jam…….S.D………

b. Hari Minggu/Libur : …….Jam, Pagi Jam…………..S.D…………, Sore/Malam Jam…….S.D………

c.2. Jumlah rata – rata Pasien Umum yang dilayani per hari :…………Orang

3. Pelayanan Obat (Pilih) : Dispensing, Izin Dinkes Nomor……………(terlampir)

Jejaring, Apotek ……….., Nomor Kontrak ……….(terlampir)

Layanan Satu atap, Izin Dinkes Nomor …………(terlampir)

4. Laboratorium : Jejaring, Laboratorium …, Nomor Kontrak……(terlampir)

Layanan Satu atap, Izin Dinkes Nomor………..(terlampir)

5. Kerjasama dengan perusahaan / Asuransi Lain :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Penghargaan yang diterima :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan. Saya menjamin bahwa semua informasi yang saya berikan dalam aplikasi ini termasuk pada lampiran adalah benar. Dan Saya memberi hak kepada BPJS Kesehatan untuk menghubungi Organisasi atau individu terkait untuk memperoleh informasi lebih jauh mengenai saya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian pada isi aplikasi ini BPJS Kesehatan berhak melakukan tindakan sepihak.

……………………………, ………………………………..2014

-------------------------------------------------------Nama Dokter / Pimpinan Faskes