FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUPNAMA RUMAH SAKIT:

ALAMAT RUMAH SAKIT:

TANGGAL SURVEI:

NAMA SURVEIOR:

KATEGORI SURVEIOR:

REKAM MEDIS :IIIIIIIV

V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)

STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotal

Y/T

HPK6.3Persetujuan Umum

STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotal

Y/T

HPK6.4

Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasi

Persetujuan transfusi darah dan produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

HPK.8Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik

PAB5.1Risiko, keuntungan dan anestesi alterNAtive

PAB7.1Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alterNAtif operasi

ASESMEN

STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotal

Y/T

AP.1.3

Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP1.4.1Kajian medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari

Kajian keperawatan selama 24 jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotal

Y/T

AP.1.5Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat

AP.1.5.1Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi

AP.1.6Periksa gizi dan fungsioNAl

AP.1.7Periksa nyeri saat masuk

AP.1.9Kajian dan kajian ulang pasien meninggal

AP.1.10Modifikasi kajian untuk kebutuhan khusus

AP.1.11Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakit

AP.2Kajian setip hari oleh dokter untuk pasien akut

PP.2.1Indikator sasaran dari rencana asuhan

PPK.2Kajian tentang kebutuhan pendidikan

PAB.3Kajian pra sedasi

Monitoring selama sedasi

Kriteria sadar kembali

PAB.4Kajian pra anestesi dan pra-induksi

MPO.4Daftar obat yang diminum sebelum dirawat

MPO.4.3Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medic

MPO.7Kejadian tidak diharapkan (adverse events)

STDDOKUMEN YANG DIMINTAYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDYTTDDTotal

Y/T

PPK.2.1Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :

a. Budaya pasien dan keluarganya

b. Tingkat pendidikan,bahasa

c. Kendala emosional

d. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19.3Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data

APK.1.1.3Setiap keterlambatan tindakan

APK.2.1Rencana asuhan pada pasien

APK.3.2.1Resume pulang memuat sebagai berikut:

a.Alasan dirawat, diagnosis, penyakit

b.Temuan fisik penting dan lainnya

c. Tindakan diagnostik dan prosedur

yang dilakukan

d. Obat yang diberikan, termasuk obat

setelah pulang

e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)

APK.4.4Rekam medik pasien dirujuk memuat:

a. Nama rumah sakit yanh menerima dan

Nama orang yang menyetujui

b. Alasan pasien dirujuk

c. Alasan lain pasien dirujuk

d. Perubahan kondisi pasien dan status

pasien