telaah rekam medis tertutup

8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup

1/20

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


2/20

CURRICULUM VITAE

Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMLahir : Magelang, 5 Nov 1943Status : Menikah, 1 anak

Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt TimurPendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta

• Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (PerhimpunanNefrologi Indonesia)

• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-HipertensiOrganisasi:

• KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014,Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995

• Ketua KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012• Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2012-2015• Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015• Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International sejak 2009

• PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, 2010-2011

Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPMLain-lain :

• Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996

• Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993• Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991•

Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995• Ke ala Renal Unit Unit Gin al RS.PGI Cikini, 1973 – 1981


3/20

3

Surveior

Surveior MJ -

Manajemen

MPO

PMKP

TKP

MFK

KPS

*MKI

Surveior MD -Medis :

APKAP

PP

PABMKI

*KPS(Medis)

Surveior PW -

Perawat :

HPK

PPK

PPI

SKP

MDGs

*KPS(Perawat)

*MKI


4/20

Hari Pertama

Waktu Surveior Manajemen- MJ Surveior Medis- MD Surveior Keperawatan- PW

08.00–8.30 Pembukaan pertemuan• Perkenalan

• Penjelasan jadwal acara survei (KetuaTimSurveior)

08.30–9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi DirekturUtama/ DirekturRS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior

09.30- 9.45 REHAT KOPI

Surveiormeminta1.Daftar pasienpulangduabulanterakhir danmemilihnya,disiapkanutktelaahRM

Tertutup

2.Daftar pasienrawat inaphari ini danmemilihnya,disiapkanutkTelusur pasien

09.45-12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,

MKI*

Telaah dokumen

APK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumen

SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.

12.00-12.30 TelaahRekamMedisTertutup (Staf terkait , Panitia RekamMedis, DPJP, Keperawatan)PerencanaanTelusurPasien

12.30-13.30 ISHOMA

13.30-15.30 Telusur SistemManajemen

Data

Telusur MPO

Telusur Individu

APK, AP, PP, PAB

Telusur MDGs

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari


5/20

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP,

PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur

MFK

Telusur APK, AP,

PP, PAB

Telusur

HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 RumahSakit mempresentasikan tentang :

• FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen

Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll• Dihadiri olehseluruhSurveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secarasampling masing2

sejumlah5 (total 20 file) utkTelusur KPS

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior


6/20

Hari Ketiga

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)

10.00–11.15 Telusur Lanjutan

MKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI11.30–13.00 Telusur KPS

• MJ : KPS teknisian medis & nonklinis

• MD : KPS Medis

• PW : KPSKeperawatan

13.00–14.00 ISHOMA

14.00–15.00 Penyusunan Laporan

15.00–16.00 Exit Conference

Penutupan


7/20

7

Metode Telusur terdiri dari

• Telusur individual

• Telusur sistem

a. penggunaan data

b. manajemen obat

c. pencegahan pengendalian infeksi

• Telusur program spesifik

kelanjutan temuan pd telusur

fokus pada masalah atau topik spesifik,

terkait keselamatan

integrasi laboratorium

• Telusur lingkungan : menilai kepatuhan

melaksanakan standar manajemen lingkungan,

manajemen kedaruratan


8/20

8

Telaah Rekam Medis Tertutup

Tujuan

Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan RS menyediakan pencatatan balik

kebelakang(track record) semuaRM(4 bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk

survei 3 tahunan).

ProsesGunakan lembar khusus:

1. KTS KARS meminta 10 sampai 15RMuntuk ditelaah. Rekam medis diminta jika

surveior ingin memastikan (validasi ) RS melakukan pecatatan balik ke belakang

(track record - 4 atau 12 bulan), serta kepatuhannya mencatat proses layanan yg

disyaratkan berdasar informasi dari kegiatan telusur.

2. Tim surveior juga menetapkan jangka waktu pencatatan balik ke belakang: 4 bulan

untuk survei awal atau 12 bulan untuk survei ulang. Staf RS harus menjelaskan

kepada tim surveior ttgbagaimana RS melengkapiRMsetelah pasien pulang.


9/20

9

Telaah Rekam Medis Tertutup

3. Tim surveior melakukan wawancara terhadap panitia RM, DPJP dan perawatpelaksana terkait dgnketentuan pengisianRM.

4. Surveior menelaahRMyang dipilh dan melakukan wawancara ulang bila dianggap

perlu, sesuai temuan yang ada di RM tsb; dengan bantuan staf RS, surveior

melengkapi formulir. Satu kolom formulir dipakai utksatuRMyg ditelaah.

5. Surveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akan mencontreng“Y” (ya) di formulir untuk menunjukkan bahwa persyaratan elemen dipenuhi, “T”

(tidak) jika elemen tidak dipenuhi, atau “TDD” jika elemen tidak berlaku di RM

pasien.

6. Tim surveior akan mengumpulkan formulir yg telah diisi untuk dipakai menentukan

skor. Temuan yg diperoleh secara telaah aktif atau pasif dari RMdigabungkan utkmembuat skor gabungan.


10/20

Pemilihan Pasien-untuk telusur pasien-

Pasien Rawat Inap yg ada pd hari survei.

Minta Daftar Pasien hari tsb

Pilih pasien dengan Kriteria

Pasien Rawat Inap

Pasien dgn 5 Diagnosis terbanyak – High volume, Unggulan

Pasien Berrisiko Tinggi (Bab PP) – High risk

Pasien pulang biasa

Pasien yg dirujuk

Pasien yg berproses meninggal

Pasien dgn tindakan : Operasi, Endoskopi, Biopsi dsb …

Pasien yg pernah di ICU/Pelayanan Intensif

Terkait Sasaran MDGs

Jumlah pasien yg ditelusuri tergantung besar dan kompleksitas RS

dan lamanya berlangsung on-site survei10


11/20

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKITTANGGAL SURVEI :

NAMA SURVEIOR :

KATEGORI SURVEIOR :

FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

I I I I I I I V V


12/20

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD

HPK6.3 PersetujuanUmum

HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasi

Persetujuan transfusi darah dan produk darah

Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi

HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan

klinik

PAB5.1 Risiko, keuntungan danalternatif anestesi

PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, &alternatif

operasi

ASESMEN

AP.1.3 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasienAP1.4.1 Kajian medis selama 24 jam, di update jika

berumur lebih dari 30 hari

Kajian keperawatan selama 24 jam

AP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah

masukdirawat


13/20


AP.1.5.1 Kajianmedis terdokumentasi sebelumoperasi

AP.1.6 Periksagizi danfungsional

AP.1.7 Periksanyeri saat masuk

AP.1.9 Kajiandankajianulangpasienmeninggal

AP.1.10 Modifikasi kajianuntukkebutuhankhusus

AP.1.11 Periksaawal untukrencana keluar rumahsakit

AP.2 Kajiansetiphari olehdokter untukpasienakutPP.2.1 Indikator sasarandari rencanaasuhan

PPK.2 Kajiantentangkebutuhanpendidikan

PAB.3 Kajianprasedasi

Monitoringselamasedasi

Kriteria sadar kembaliPAB.4 Kajianpraanestesi danpra-induksi

MPO.4 Daftar obat yangdiminumsebelumdirawat

MPO.4.3 Jenisobat ygdiresepkandicatat di rekammedis

MPO.7 Kejadiantidakdiharapkan(adverseevents)


14/20


PPK.2.1 Kajianmeliputihal-hal sebagai berikut :

a.Budayapasiendankeluarganya

b.Tingkatpendidikan,bahasa

c. Kendala emosional

d. Kendalafisikdankognitif

e. Kesediaanpasienmenerimainformasi

MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktudarisetiapentridata

APK.1.1.3 Setiapketerlambatan tindakan

APK.2.1 RencanaasuhanpadapasienAPK.3.2.1 Resumepulangmemuat sebagai berikut:

a.Alasandirawat, diagnosis,penyakit

b.Temuanfisikpentingdanlainnya

c.Tindakandiagnostikdanproseduryangdilakukan

d. Obatyangdiberikan, termasukobatsetelahpulang

e. Instruksi tindaklanjut(follow-up)APK.4.4 Rekammedikpasiendirujukmemuat:

a. Nama RS yg menerima & Nama orang yg

menyetujui

b.Alasanpasiendirujuk

c.Alasanlainpasiendirujuk

d. Perubahankondisipasiendanstatuspasien


15/20

15

*Standar MKI. 19.1. Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup

untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar

pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil

pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para

praktisi pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian MKI . 19.1.

1. Isi spesifik dari berkas RM pasien telah ditetapkan oleh RS. (lihat juga

AP.1.5, EP 1)2. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,

3. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis,

(lihat juga PAB.7, EP 3)

4. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi

pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)

5. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud

dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP

3; dan MPO.4.3, EP 1)


16/20

16

*Standar MKI.19.1.1. Rekam medis setiap pasien yang

menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam

kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisipasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut

pelayanan.

Elemen Penilaian MKI.19.1.1

1. RM pasien emergensi mencantumkan jam kedatangan

2. RM pasien emergensi mencantumkan kesimpulan ketika

pengobatan diakhiri

3. RM pasien emergensi mencantumkan kondisi pasien pada

saat dipulangkan.4. RM pasien emergensi mencantumkan instruksi tindak lanjut

pelayanan


17/20

Standar MKI.19.3.

Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah pencatatan dibuat.

Elemen Penilaian MKI.19.3.

1. Pada setiap pengisian RM dapat diidentifikasi siapa yang mengisi

2. Tanggal pengisian RM dapat diidentifikasi

3. Bila dipersyaratkan oleh RS, waktu/jam pengisian RM dapat diidentifikasi.

Standar MKI.19.4

Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja, RS secara regular mengkaji

isi dan kelengkapan RM.

Elemen Penilaian MKI. 19.41. RM pasien direview secara berkala.

2. Review menggunakan sample yang mewakili

3. Review melibatkan Dr, perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi

pengisian RM atau pengelola RM.

4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan RM

5. Persyaratan isi RM yang sejalan dengan peraturan- perUUan termasuk dalam

proses review

6. Proses review termasuk RM pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang

sudah pulang

7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas

pelayanan RS


18/20

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK (KPS Medis)

Spesialisasi………………………………….. .Tanggal Pertamakali diangkat:……

Nama…………………………………………….. Gelar/kredensial: ……………

Standar

Elemen penilaian Kepatuhanya/tidak

komentar

KPS

.9

1. Cek catatan tentang mereka diijinkan memberikan

pelayanan kepada pasien secara mandiri (cek di SPK dan

RKK)

2.Rumah sakit: tersedia copy di file kredensial dan/atau

file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK

-

3.file kredensial ijazah dan STR diverifikasi dari FK dan

KKI (rekredensial menyusul)

4. Semua kredensial (ijazah, STR, SIP) terbaru/tidak

kedaluarsa5. Surat Penugasan Klinis dan RKK(rincian kewenangan

klinis) untuk staf baru

-

KPS

.9.1

1. Kebijakan Rekredensial setiap staf medis (paling kurang

setiap 3 tahun sekali)

3. Cek bukti rekredensial di file kredensial staf medis


19/20

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK

Stan

dar

Elemen penilaian Kepatuhan

ya/tidak

komentar

KPS

.10

1. Cek Kebijakan kredensial dan rekredensial

2. Cek criteria rekredensial dari (a) sampai ( f) ditambah

hasil evaluasi kompetensi setiap tahunnya (lihat lampiran)

3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan -

4. cek pemahaman staf medis tentang RKK (apakahmereka boleh memberi pelayanan diluar RKK)

-

KPS

.11

1.Cek bukti Evaluasi dan mutu dari pelayanan setiap staf

medis dan dikomunikasikan ke staf medik lain

5.hasil evaluasi disimpan di file kredensial staf medik dan

di file lain tentang kepegawaian

-

KPS

.8.1

1.Cek bukti pelatihan bantuan hidup dasar

3. Cek sertifikat bantuan hidup dasar

4. cek bukti refresing bantuan hidup dasar (2 th sekali) -


20/20

Terima kasihatas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

KARS

telaah rekam medis tertutup

Documents