FORMAT PENILAIAN EVALUASI PERIOPERATIFPELATIHAN BEDAH DASAR

Nama Mahasiswa :NIM :

PRE OPERATIF

No. ASPEK PENILAIANNILAI

1 2 3 4SIGN IN

1 Serah terima pasien2 Cek kelengkapan status3 Cek hemodinamika (Tensi, Nadi, Pernafasan, &

Suhu) 4 Verifikasi pasien

a. Identitas pasienb. Periksa gelang identitas.c. Surat pengantar operasid. Jenis dan lokasi pembedahan (Marking Site)e. Periksa kelengkapan persetujuan pembedahanf. Periksa kelengkapan X-Ray/CT-Scan/ MRI/

EKG/ Angiografi/ Echocardiografig. Periksa kelengkapan Hasil Lab/PAh. Periksa Obat-obatan Premedikasi & Profilaksis

5 Persiapan fisik pasiena. Klarifikasi waktu Puasa / makan dan minum

terakhirb. Prothese luar dilepaskan (gigi palsu,lensa

kontak)c. Menggunakan prothese dalam (pacemaker,

implant, prothese panggul/bahu, VP shunt)d. Penjepit rambut / cat kuku /Lipstik/ perhiasan

dilepaskane. Alat bantu (kaca mata) disimpan

6 Mengganti baju pasien7 Mengecek infus dan persediaan darah8 Melakukan skin test pada pasien9 Memberikan tanda skin tes, jenis obat yang

dimasukkan, jam dilakukan skin test10 Memberikan injeksi profilaksis11 Memindahkan pasien ke ruang operasi

JUMLAH SKORNILAI = jumlah skor dibagi 11 NILAI 1 =

INTRA OPERATIF

No. ASPEK PENILAIANNILAI

1 2 3 4TIME-OUT

1 Melakukan cuci tangan desinfeksi2 Mengecek dan menyiapkan instrumen operasi3 Mempersipakan alat-alat non steril / BHP

a. Memastikan mesin anestesi terhubung sumber listrik

b. Memastikan lampu operasi menyalac. Memastikan lubang listrik mesin suction dapat

berfungsi dengan baikd. Memastikan cauter dan ground dapat berfungsi

dengan baik4 Memposisikan pasien sesuai ketentuan operasi5 Memasang peralatan monitoring

a. Manset spignomanometerb. Saturasi oksigenc. Electrocardiografi (ECG)d. Oksigenasi

6 Melakukan cuci tangan steril/ Forbringer7 Memakai gaun operasi steril8 Memakai sarung tangan steril9 Menata instrumen operasi sesuai kebutuhan

pembedahan10 Menjadi asisten operasi

JUMLAH SKORNILAI = jumlah skor dibagi 10 NILAI 2 =

POST OPERATIF

No. ASPEK PENILAIANNILAI

1 2 3 4SIGN-OUT

1 Menerima pasien dari kamar operasi2 Konfirmasi tentang :

a. Nama prosedurb. Kebenaran jumlah alat, kassa dan instrument

lainnyac. Masalah dengan alat

3 Memasang O2 dan manset spignomanometer 4 Mengobservasi hemodinamik pasien

a. Blood pressure

b. Nadic. Temperatured. Respiratory ratee. Saturasi O2

5 Memposisikan sesuai anesthesia. Regional anesthesi (posisi semi fowler)b. General anesthesi (posisi supine dan ekstensi)

6 Monitor drainage dan luka operasi7 Menghitung skor pasca operasi

a. Regional anesthesi (Bromage score)b. General anesthesi (Alderate Score/Dewasa)c. General anesthesi (Steward Score/Anak - anak)

8 Dokumentasi pasien post operasi9 Serah terima pasien dengan petugas bangsal (Hand

Over)JUMLAH SKORNILAI = jumlah skor dibagi 9 NILAI 3 =

TOTAL NILAI = NILAI 1 + NILAI 2 + NILAI 3 3

=

CATATAN :

Surakarta , ……………………………

CI KLINIK

(……………………………………)