FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI A. Biodata

- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : __________________________________

- Usia / tanggal lahir :__________________________________

- Jenis kelamin :__________________________________

- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :__________________________________

- Suku / bangsa :__________________________________

- Status pernikahan :__________________________________

- Agama / keyakinan :__________________________________

- Pekerjaan / sumber penghasilan :__________________________________

- Diagnosa medik :__________________________________

- No. medical record :__________________________________

- Tanggal masuk :__________________________________

- Tanggal pengkajian :__________________________________

- Therapy medik :__________________________________

B. Penanggung jawab

- Nama :__________________________________

- Usia :__________________________________

- Jenis kelamin :__________________________________

- Pekerjaan / sumber penghasilan :__________________________________

- Hubungan dengan klien :__________________________________

II. KELUHAN UTAMA

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

B. Riwayat kesehatan lalu

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

C. Riwayat kesehatan keluarga

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :

- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :

- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :

- Tanggapan klien tentang beban biaya RS :

- Tanggapan klien tentang penyakitnya :

V. RIWAYAT SPIRITUAL

- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :

- Support system dalam keluarga :

- Ritual yang biasa dijalankan :

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

- Tanda-tanda dari distress :

- Penampilan dihubungkan dengan usia :

- Ekspresi wajah, bicara, mood :

- Berpakaian dan kebersihan umum :

- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B. Tanda-tanda vital

- Suhu :

- Nadi :

- Pernafasan :

- Tekanan darah :

C. Sistem pernafasan

- Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip:

- Leher : Pembesaran kelenjar, tumor

- Dada

Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) :

Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :

Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :

Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) :

Apakah ada suara nafas tambahan ? :

- Apakah ada clubbing finger :

D. Sistem kardiovaskuler

- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :

- Arteri carotis :

- Tekanan vena jugularis :

- Ictus cordis/apex :

- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :

- Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan

- Sklera (ikterus/tidak) :

- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :

- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,

gerakan lidah ) :

- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :

- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :

- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :

F. Sistem indra

1. Mata :

2. Hidung :

3. Telinga :

G. Sistem saraf

1. Fungsi cerebral

a. Status mental

b. Kesadaran

c. Bicara

2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :

3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :

4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :

5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :

6. Refleks

7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

H. Sistem muskuloskeletal

I. Sistem integumen

- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) :

- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,

- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :

J. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid :

- Percepatan pertumbuhan :

- Gejala kreatinisme atau gigantisme :

- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :

- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :

- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan

- Edema palpebra :

- Moon face :

- Edema anasarka :

- Keadaan kandung kemih :

- Nocturia, dysuria, kencing batu :

- Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi

1. Wanita

- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :

- Labia mayora dan minora :

- Keadaan hymen :

- Haid pertama :

- Siklus haid :

2. Laki-laki

- Keadaan gland penis (urethra) :

- Testis (sudah turun/belum) :

- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :

- Pertumbuhan jakun :

- Perubahan suara :

M. Sistem immun

- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :

- Immunisasi :

- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :

- Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI A. Nutrisi

- Selera makan :

- Menu makan dalam 24 jam :

- Frekuensi makan dalam 24 jam :

- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :

- Pembatasan pola makanan :

- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :

- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :

- Frekuensi minum :

- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

B. Eliminasi ( BAB & BAK )

- Tempat pembuangan :

- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :

- Konsistensi :

- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

C. Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur :

- Jam tidur (siang/malam) :

- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :

- Apakah tidur secara rutin :

D. Olahraga

- Program olahraga tertentu :

- Berapa lama melakukan dan jenisnya :

- Perasaan setelah melakukan olahraga :

E. Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?

- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah

banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :

- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :

- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

F. Personal hygiene

- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :

- Cuci rambut :

- Gunting kuku :

- Gosok gigi :

G. Aktivitas / mobilitas fisik

- Kegiatan sehari-hari :

- Pengaturan jadwal harian :

- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :

- Kesulitan pergerakan tubuh :

H. Rekreasi

- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? :

- Berapa banyak waktu luang ? :

- Apakah puas setelah rekreasi ? :

- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? :

- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :

VIII. TEST DIAGNOSTIK

- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :

- Ro foto :

- CT Scan :

- MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX. Therapy saat ini