MODEL PENGKAJIAN SISTEM

PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum a. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : x / menit

Nafas : x / menit

Suhu : 0C

b. TB : cm BB : kg.

2. Sistem Integumen a. Kulit

Keadaan kulit = luka ( ), Memar ( ), Gatal ( ), Keterangan .......

Turgor = baik ( ), sedang ( ), buruk ( ).

Warna = sianosis ( ), merah ( ), pucat ( ).

Tekstur = halus / lentur ( ), kasar / tebal ( ).

Kelembaban = kering ( ), berkeringat ( ), berminyak ( ).

Kepekaan terhadap sentuhan = baik ( ), sedang ( ), jelek ( ), hipersensitif ( ).

Penggunaan obat topikal / ramuan = Ya ( ), tidak ( ), jenis ......... b. Kuku

Warna dasar (N = transparan, halus, dan cembung) = ....................

Sudut kuku dan dasaar kuku (N = 1600) = ............................................

Keadaan kuku (setelah penekanan 2 3 detik) = .............................

Kebiasaan menggigit kuku = Ya ( ), tidak ( ).

Keadaan kuku (Panjang / pendek, kotor / bersih) = ....................... c. Rambut dan kulit kepala

Keadaan kulit kepala = lesi ( ), gatal ( ), kutu ( ), ketombe ( ), memar ( ), nyeri ( ), radang ( ).

Keadaan rambut = kering ( ), bercabang ( ), berminyak ( ), rontok ( ), tebal ( ), tipis ( ), perubahan warna ( ).

Jenis shampoo yang dipakai ?

Memakai Wig ?

3. Sistem Neurologis

a. Tingkat kesadaran : komposmentis ( ), apatis ( ), somnolensia ( ), delirium ( ),

stupor / semi koma ( ), koma ( ).

b. GCS = .................................................

c. Riwayat trauma ?

d. Wajah = simetris ( ), asimetris ( ). e. Leher = simetris (Ya / tidak), nyeri ( Ya / Tidak), kaku kuduk (Ya / Tidak)

4. Sistem Penglihatan

a. Penggunaan alat bantu = kaca mata ( ), lensa kontak ( ).

b. Posisi mata = enteropian ( ), elektropian ( ), Triakiasis ( ).

c. Konjungtiva = merah ( ), infeksi atau pus ( ), anemis ( ).

d. Skelera = putih ( ), ikterik ( ).

e. Kornea = jernih ( ), radang atau keratitis ( ), edema ( ).

f. Pupil = Isokor ( ), anisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ), refleks terhadap cahaya

( ), ukuran = ..................................

g. Gerakan otot mata = nistagmus ( ), strabismus ( ), normal ( ). h. Medan penglihatan = N ( ), abnormal ( ), keterangan ............................... i. Alis mata = simetris ( ), asimetris ( ).

j. Penyakit mata yang pernah diderita = katarak ( ), glokoma ( ), trauma ( ).

5. Sistem Pendengaran

a. Alat bantu pendengaran = ...........................................................

b. Daun telinga = normal atau tidak sakit saat digerakan ( ), sakit saat digerakan ( ), kondisi daun telinga = lesi ( ), kemerahan ( ), nyeri ( ), tinitus ( ), radang ( ),

gatal ( ),normal ( ).

c. Serumen = normal ( ), banyak ( ), (Konsistensi, bau, dll) ...............................

d. Vertigo (Ya / tidak)

e. Pemeriksaan weber dan Rinnes = normal ( ), abnormal ( ).

f. Riwayat penyakit telinga ? g. Respon terhadtap bunyi atau suara dan lawan bicara ?

6. Sistem Pencium

a. Keadaan hidung = lesi ( ), epistaksis ( ), gatal ( ), kemerahan ( ), polip ( ), nyeri

tekan ( ), radang ( ), normal ( ).

b. Bentuk atau ukuran hidung = simetris ( ), asimetris ( ).

c. Adakah alergi ? dan menggunakan obat-obatan nasal ?

d. Adakah cairan keluar dari hidung (jumlah, warna, uni/bilateral) = ...............................

e. Respon terhadap bau-bauan ? Baik ( ), hiposensistif ( ), hipersensitif ( ).

7. Sistem Wicara

a. Kesulitan atau gangguan wicara = normal ( ), apasia ( ), analrtria ( ), dispasia ( ), disartria ( ),

8. Sistem Saraf pusat

a. Kecemasan = Ya ( ), tidak ( ).

b. Riwayat kehilangan kesadaran ...............................

c. Perubahan tingkah laku, orientasi terhadap orang, tempat dan situasi ...........................

d. Kemampuan mengingat = memori jangka pendek ( ), menengah ( ), panjang ( ). e. Psiko motor = ataksia ( ), paralisis ( ), tremor, spasma ( ).

9. Sistem Pernafasan

a. Jalan nafas = bersih ( ), tidak sesak ( ), dengan aktifitas ( ), tanpa aktifitas ( ).

b. Menggunakan otot-otot pernafasan ...............................

c. Kedalaman = dalam ( ), dangkal ( ).

d. Irama = teratur ( ), tidak teratur ( ).

e. Batuk = Ya ( ), tidak ( ), produktif ( ), noin produktif ( ).

f. Sputum = putih ( ), kuning ( ), hijau ( ).

g. Konsistensi = kental ( ), encer ( ), ada darah ( ).

h. Suara nafas = normal ( ), ronchi ( ), wheeze ( ), Krekles ( ).

10. Sistem Kardiovaskular

a. Sirkulasi perifer

Irama teratur ( ), tidak teratur ( ).

Denyut = lemah ( ), kuat ( ).

Distensi vena jugularis = Ya ( ), tidak ( ), keterangan ...............................

Temperatur kulit = hangat ( ), dingin ( ).

Edema Ya ( ), tidak ( ), keterangan ...............................

b. Sirkulasi jantung Kelainan bunyi jantung = Murmur ( ), gallop ( ), normal ( ).

Sakit dada Ya ( ), tidak ( ), saat beraktifitas ( ), tanpa beraktiftas ( ), sifat

( ).

11. Sistem Gastrointestinal

a. Mulut dan Faring

Selera makan = baik ( ), mual ( ), muntah ( ).

Hygiene mulut : ...............................

Reflek menelan : ...............................

Gigi / gusi = caries ( ), radang ( ), perdarahan ( ).

Mukosa mulut = warna ............................... lesi ( ), radang ( ).

Pola kebiasaan = ...............................

b. Abdomen Ukuran / kontur = ...............................

Bentuk atau keadaan = simetris ( ), asimetris ( ), asites ( ), distensi atau regiditas

( ).

Bising usus normal ( ), meningkat ( ), menurun ( ), keterangan ...............................

Nyeri dan lokasinya ...............................

Rektum = hemoroid ( ), lesi ( ), kemerahan ( ), abses ( ), nyeri ( ), dll

...............................

Eliminasi usus

c. Pola kebiasaan = .............................. diare ( ), konstipasi ( ), Platus ( ), melena ( ), penggunaan laksatif ( ), dll.

12. Sistem Urogenital

a. Perubahan pola berkemih = retensi ( ), urgensi ( ), hesistensi ( ), frekuensi

............................... tidak lampias ( ), dll ...............................

b. Distensi kandung kencing = Ya ( ), tidak ( ).

c. Keluhan sakit pinggang Ya ( ), tidak ( ). d. Pembesaran kelenjar prostat Ya ( ), tidak ( ).

e. Keadaan genetalia = ...............................

13. Sistem Muskuluskeletal

a. Kesulitan dalam pergerakan Ya ( ), tidak ( ).

b. Sakit pada tulang sendi Ya ( ), tidak ( ).

c. Fraktur Ya ( ), tidak ( ). d. Kelainan bentuk tulang atau sendi = kontraktur ( ), skoliosis ( ), lordosis ( ),

kyposis ( ), dll.

14. Sistem Endokrin

a. Nafas berbau keton Ya ( ), tidak ( ), keringat banyak ( ), urine banyak ( ), sedikit

( ), hiperkalemia ( ), polipagi ( ), poliuri ( ), polidipsi ( ),

b. Gangren =Ya ( ), tidak ( ). c. Warna = ...............................

d. Bau = Ya ( ), tidak ( ).

e. Eksoptalmus = Ya ( ), tidak ( ).

f. Pembesaran kelenjar tyroid = Ya ( ), tidak ( ).

15. Sistem Kekebalan Tubuh

a. BB sebelum sakit ...............................

b. BB setelah sakit ...............................

c. Pembesaran kelenjar getah bening = Ya ( ), tidak ( )