FORMAT PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN

I.DATA DEMOGRAFI

A. Biodata

-Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : .-Usia / tanggal lahir : .....-Jenis kelamin: -Alamat ( lengkap dengan no.telp ): .-Suku / bangsa: .-Status pernikahan: .-Agama / keyakinan : .-Pekerjaan / sumber penghasilan: .-Diagnosa medik: .-No. medical record: .-Tanggal masuk: .-Tanggal pengkajian: .B. Penanggung jawab

-Nama: .-Usia

: .-Jenis kelamin

: .-Pekerjaan / sumber penghasilan: .-Hubungan dengan klien: .II.Pengkajian PrimerA. Airway

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

B. Breathing

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................C. Circulation

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................D. Disability

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

E. Eksposure

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III. Pengkajian Kondisi Mental

Alert ( ) Respon Verbal ( ) Respon Nyeri/Pain ( ) Tidak Berespon/unresponsive ( )

Atau Gunakan GCS (Eyes, verbal, motorik) Okey!!!

IV. Pengkajian Sekunder

A. Riwayat kesehatan sekarang

1. Alasan Masuk RS.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Keluhan Utama.

3. Riwayat Keluhan Utama

.B. Riwayat kesehatan lalu

A. Riwayat Penyakit yang pernah dialami

.

B. Riwayat Perawatan

.

C. Riwayat Operasi

.

D. Riwayat alergi

.

E. Riwayat Merokok.

F. Riwayat Imunisasi

.

C. Riwayat kesehatan keluarga

1. Penyakit yang diderita anggota keluarga:

.2. Genogram :

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

E. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum klien

1. Tanda-tanda distress: a. Gawat jantung atau pernapasan( Dada seperti terlilit ( Dispnea ( Batuk( Mengi (Lainnyab. Nyeri( Berkeringat ( Melindungi area yang nyeri (Lainnyac. Ansietas atau depresi( Wajah cemas ( Gerakan resah ( Telapak tangan basah dan dingin (Lainnya.. 2. Penampilan dihubungkan dengan usia :.3. Tinggi badan

:..................cm4. Berat badan

: ..Kg 5. Kesadaran

( CM ( Apatis ( Delirium/Gelisah ( Somnolen/ letargi/Optudansi (Stupor ( Koma

Tanda-tanda vital

1. Suhu: 0C2. Nadi:..x/menit3. Pernafasan :..x/menit4. Tekanan darah :...mmHgSistem pernafasan

1. Hidung

( Simetris ( Secret ( Pernapasan cuping hidung ( Polip ( Epistaksis ( Lainnya..

2. Leher ( TAK ( Tumor ( Pembengkakan kelenjar tyroid (Lainnya 3. Dada a. Bentuk dada ( Normal ( Barrel Chest ( Pigeon Chest ( Funnel Chest b. Perkusi Paru

( Resonan ( Pekak ( Hiperesonan (Timpani c. Suara Napas

( Vesikuler ( Bronkhial ( Bronkovesikuler ( Trakheal ( Ronchi (Krackles d. Pola Napas( Eupnea ( Takipnea ( Bradipnea ( Hiperpnea (Hiperventilasi (Apnea ( Kussmaul ( Cheyne-stokes (Biot/Ataksik ( Ortopnea (Keluhan e. Nyeri ( Ya ( Tidak ( Lainnya.. Sistem kardiovaskuler

1. Inspeksi Conjunctiva : ( Anemis ( Tidak Dada : ( Simetris ( Menonjol (Pembesaran Jantung=ictus cordis)2. Palpasi Denyut Apeks : ( Meningkat ( Menurun ( Normal 3. Perkusi

( Pekak ( Resonan ( Hiperesonan (Timpani

4. Auskultasi( S1(Lubb) ( S2 (Dubb) ( S3(Gallop) ( S4(Murmur)Keluhan

.Sistem perncernaan

1. Sklera : ( Ikterik ( Tidak

2. Bibir: ( Lembab ( Kering ( Pecah-pecah (Labio-scizis

3. Mulut : ( Palato-skizis ( Stomatitis ( TAK

4. Gigi : ( Karies Dentis ( Ompong ( TAK

5. Lidah : ( TAK ( Lidah berambut ( Lidah fisura (Lidah halus6. Gaster : ( Nyeri tekan ( Dispepsia ( TAK ( Kembung

7. Abdomen : ( Acites ( Nyeri tekan ( Peristaltik ususx/menit

8. Anus : ( Hemoroid ( Konstipasi ( Diare (Melena ( Hematemesis

9. Keluhan...

Sistem indra

1. Mata

Kelopak mata: ( TAK ( Bengkak ( Ptosis ( Ektropion

Pupil : ( Isokor ( Anisokor ( Midriasis (Miosis

Vissus :.

Lapang Pandang :.

Keluhan

2. Hidung

Penciuman: ( Tak ( Perih ( Trauma (MimisanKeluhan3. Telinga

Pinna/Aurikula : ( Tak ( Nyeri tekan ( Simetris Kanalis Auditorius : ( Tak ( Serumen ( Bengkak (Eritema

Fungsi pendengaran : Tes Berbisik..

Uji Weber.

Uji Rinne..

KeluhanSistem saraf

1.Fungsi cerebral

a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :

b. Kesadaran (GCS): ( E. ( M. ( V

c. Bicara: ( Ekspresive ( Resiptive 2.Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :a. N.I (N. Olfaktorius)

Fungsi Penciuman: Kiri :(Mampu membedakan bau (Anosmia (Hiposmia (Hiperosmia Kanan:(Mampu membedakan bau (Anosmia (Hiposmia(Hiperosmia

b. N.II (N.Optikus)

Lapang Pandang :c. N. III, IV dan VI (N.Okulomotorius, )

Pupil : (Isokor (Anisokor (Midriasis (Miosis

Gerakan mata:

Superior Lateral: (Mampu (Tidak

Superior Medial: (Mampu (Tidak

Inferior Lateral : (Mampu (Tidak

Inferior Medial : (Mampu (Tidak

Medial : (Mampu (Tidak

Lateral : (Mampu (Tidak

d. N.VII (N. Facialis)

Mengangkat kedua alis : (Mampu (Tidak

Menutup mata dengan rapat: (Mampu (Tidak

Memperlihatkan gigi : (Mampu (Tidak

Tersenyum : (Mampu (Tidake. N.VIII (N. Akustikus) Fungsi pendengaran :

Tes Berbisik...

Uji Weber...

Uji Rinne...

f. N.IX dan X (N.Glossoparingeus dan Vagus)

Kesulitan menelan: (Ya (Tidak

Suara Pasien : (Serak (Suara hidung

g. N. XI (N. Aksesorius)

Musculus Trapezius : (Atrofi (Kelemahan (Hipertropi (Takh. N. XII (N. Hipoglosus)

Inspeksi lidah yang dijulurkan : (Deviasi ke sisi yang lemah (Lurus

3. Fungsi motorik Massa: (Atrofi (Hipertropi (NormalTonus : (Spastisitas (Rigiditas (Flaksiditas (Tak

Kekuatan otot : (0 (1 (2 (3 (4 (5 Keluhan

..Sistem muskuloskeletal

1.Kepala ( bentuk kepala ) :..2.Ekstremitas: (Atrofi (Kelemahan (Hipertropi (Edema (Tak3.Patella : (Nyeri tekan (Edema (Artritis (Tak4. Keluhan

Sistem integumen

1. Rambut : (Beruban (Hitam (Mudah dicabut (Kering (Alopesia ( Tipis (Tebal2. Kulit : (Cokelat (Hitam (Kering (Dingin (Hangat (Sianosis (Ikterik ( Edema ( Lesi3. Kuku : (Patah (Kotor (Hitam (Kering (Sianosis (Pucat

4. Keluhan.Sistem endokrin

1. Kelenjar tiroid : ( TAK ( Tumor ( Pembengkakan kelenjar tyroid 2. Pertumbuhan : ( TAK ( Kretinisme ( Gigantisme3. Trias Klasik DM : ( Poliuria ( Polidipsi ( Polifagia4. Suhu tubuh yang tidak seimbang: ( TAK ( Keringat berlebihan 5. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : ( Tidak ( Ya6. Keluhan..Sistem perkemihan

1. Edema palpebra : ( Ya ( Tidak2. Moon face : ( Ya ( Tidak

3. Edema anasarka : ( Ya ( Tidak

4. Urine : (Poliuria (Disuria (Anuria (Nocturia (Piuria (Hematuria 5. Penyakit hubungan sexual : ( Ya ( Tidak6. KeluhanSistem reproduksi

1.Wanita

-Payudara: ( Tumor ( Tak ( Nyeri tekan (Simetris

-Haid pertama Usia :

-Siklus haid : ( Tidak ( Teratur

Keluhan ..2. Laki-laki

-Skrotum : ( Bengkak ( Perubahan warna ( Tak -Testis sudah turun : ( Tidak ( Ya ( Ada massa ( Lunak-Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : ( Tidak ( Ya -Pertumbuhan jakun : ( Tidak ( Ya-Perubahan suara : ( Tidak ( Ya3.KeluhanSistem immun

1. Allergi : ( Tidak ( Ya, sebutkan.2. Immunisasi : ( Lengkap ( Tidak ( Lupa3. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : ( Tidak ( Ya, sebutkan.4. Riwayat transfusi dan reaksinya : ( Tidak ( Ya, sebutkanVII. TEST DIAGNOSTIK

1. Ro Photo :.

2. CT Scan :..

3. Urinanalisis:

4. ECG :5. Darah Lengkap :

6. Lainnya,.VIII. Therapy saat ini 1. .

2. .

3. .

4. ..

5. ..

6.

7. ..

8. .

9. ..

10. ..PAGE STEVEN-GIA