PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA ANAK

1. RIWAYAT KESEHATAN

A. Identitas Klien

1). Nama : An. A

2). Alamat : Jalan Ikan Hiu

3). Nomor telepon : 082330120190

4). Tempat tanggal lahir / usia : W aingapu 28 agustus 2014 / 1 tahun

5). Suku : Sumba

6). Jenis Kelamin : Laki-laki

7). Agama : Islam

8). Tanggal Pengkajian : 28 agustus 2015

B. Identitas Penanggung jawab

1). Nama : Ny. S

2). Alamat : Jalan Ikan Hiu

3). Usia : 29 tahun

4). Hubungan dengan klien : Ibu dari klien

C. Keluhan Utama :

Demam dan kejang

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu mengatakan anaknya demam dan kejang sejak 3 hari yang lalu, makan dan minumnya

sedikit hanya habiskan 4-5 sendok.

E. Riwayat Masa Lalu :

Klien tidak pernah menderita kejang sebelumnya dan klien pernah menderita penyakit otitis

media pada umur 10 bulan dibawa ke Puskesmas dan tidak menjalani rawat inap

1) Kehamilan (Ibu) :

Ibu klien mengatakan mengikuti pelatihan ANC dan senam hamil. Dan selalu

memeriksakan kehamilannya secara rutin

2) Persalinan :

Ibu klien mengatakan An. K adalah anak pertama. Klien lahir pada tanggal 28 agustus

2014, dengan usia kehamilan 9 bulan 8 hari. Klien lahir dengan dibantu oleh Bidan Desa.

Klien lahir dengan spontan normal dengan berat 2,9 Kg, panjang badan 60 cm dan

menangis keras waktu lahir.

3) Kelahiran ( berat badan, panjang badan)

BB : 2,9 Kg

PB : 60 cm

4) Penyakit, operasi, atau cedera sebelumnya

Sebelumnya anak belum pernah menderita penyakit berat, tidak mengalami tindakan

operasi dan tidak pernah mengalami kecelakaan

5) Alergi :

Tidak ada riwayat alergi

6) Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

7) Obat-obatan :

8) Imunisasi :

NoJenis Imunisasi Waktu pemberaian

Reaksi setelah

pemberian

1. BCG 1 X Panas

2. DPT 3 X Panas

3. Polio 4 X -

4 Campak 1X Demam

5. Hepatitis 1 X -

9) Pertumbuhan dan perkembangan

Motorik kasar :

Anak dapat miring mulai usia 3 bulan, Anak dapat tengkurap muali usia 4

bulan, Anak dapat merangkak mulai usia  6-7 bulan, Anak dapat duduk

mulai usia 7 bulan, Anak dapat berdiri muali usia 7 bulan

Motorik Halus :

Anak dapt menggenggam mulai usia 2 bulan

Anak dapat memindahkan benda mulai usia 5 bulan

Kemampuan bahasa :

Anak dapat mengoceh mulai usia 2 bulan

Anak dapat bicara 2 suku kata mulai usia 9 bulan

Sosialisasi dan kemandirian :

2. PENGKAJIAN FISIK (Head to toe)

A. Keadaan umum:

Baik, Composmentis

                

B. Antropometri

BB : 8 Kg LK : 45 cm LD : 46 cm

PB : 76 cm LA : 15,7 cm

C. Tanda-tanda Vital.

TD : 100/65 mmHg S : 40°C

N : 108x/ menit RR : 30x/ menit

D. Kulit

Turgor baik, tidak ada lesi, akral dingin

E. Struktur aksesori

1). Rambut : bersih tidak bejolan di kepala

2). Kuku : kukunya bersih

F. Nodus Limfe

Tidak ada pembersaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran limfe.

G. Kepala

Inspeksi : kepala simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, kepala mesochepal, sutura

belum menutup sempurna.

Palpasi : tidak adanya pembengkakan/ penonjolan, dan tekstur rambut lebat.

Mata :

Inspeksi :  warna konjungtiva pink dan sclera berwarna putih, konjungtiva

anemis (-), isokhor, pupil 3 mm, sklera anikterik.

Hidung :

Inspeksi  : Hidung simetris, hidung eksternal warna sama dengan warna kulit

lain. Tidak ada polip, tidak ada perdarahan, dan tidak ada sekret.

Palpasi  : Tidak ada nyeri tekan

Telinga :

Inspeksi  : Tidak menggunakan alat bantu dengar, posisi simetris, jumlah dua

(kanan dan kiri), bersih , tidak ada serumen.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Mulut :

Inpeksi : Mukosa bibir kering

H. Leher

Inspeksi leher : warna sama dengan kulit lain, bentuk simetris, tidak ada pembesaran

kelenjar gondok.

Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid : Tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

dan kelenjar limfe

I. Dada

Bentuk dada Simetris kiri dan kanan

J. Paru

Inspeksi : Simetris, tidak terlihat tarikan dinding dada kedalam.

Palpasi : Vokal fremitus kanan-kiri sama

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bunyi paru normal ( vesikuler ).

K. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : teraba ictus cordis di SIC V – VI

Perkusi : pekak

Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2

L. Abdomen

Inspeksi : Simetris, warna kulit sama dengan yang lainnya, tidak ada lesi, tidak

ada distensi

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi :

Auskultasi : Suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian diafragma dari

stetoskop) terdengar setiap 13x/ menit

M.Genitalia

Tidak terpasang kateter, bersih, tidak sianosis

N. Punggung dan Ekstremitas

Tidak ada odema, terpasang infus RL 10 tpm di ekstremits atas sinistr

ANALISA MASALAH

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DS :

1. Ibu klien mengatakan anaknya

demam 2 hari sebelum dibawa

ke rumah sakit.

2. Ibu klien mengatakan anaknya

kejang dirumah 2 kali selama

+ 5 menit setiap kejang.

3. Ibu klien mengatakan kejang

terjadi saat suhu tubuh

meningkat.

DO:

1. Klien kejang 1 kali.

2. Suhu tubuh 40 0C.

3. Klien dipasang infus RL 30

tpm.

4. Diberikan paracetamol 250

mg.

Proses infeksi  

Menganggu pusat

pengaturan suhu tubuh   Peningkatan suhu tubuh

Hipertermi

DS :Ibu klien mengatakan anaknya malas makan porsi tidak dihabiskan, mau makan hanya habiskan 4-5 sendok, klien sering mual muntah.DO : Porsi makan tidak dihabiskan, slera makan turun, klien terlihat malas makan

Kejang

Vomiting center terganggu

Nausea, anoreksia

Ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

DS :Orang tua mengungkapkan anaknya mengalami kejangDO :Terjadi kejang

Kejang

Kerja otot terkendali

Dapat terjadi trauma Kejang

Kerja otot terkendali

Dapat terjadi trauma/ cedera

Resiko tinggi cedera

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik.

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan neusea dan

anoreksia

3. Resiko cedera berhubungan dengan kejang

Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil InetervensiHipertermi benhubungan

dengan peningkatan metabolikNOC:Thermoregulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien menunjukkan :Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Suhu  36 – 37C Nadi dan RR dalam

rentang normal Tidak ada perubahan

warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC : Monitor suhu sesering

mungkin Monitor warna dan suhu

kulit Monitor tekanan darah, nadi

dan RR Monitor penurunan tingkat

kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Keloborasi dengan

pemberian Antibiotik Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat

paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan

dan nutrisi Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR Catat adanya fluktuasi

tekanan darah Monitor hidrasi seperti

turgor kulit, kelembaban membran mukosa)

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan neusea dan anoreksia

NOC

Nutritional Status: Nutritional status : food

and fluid intake

Nutritonal Status : nutrient Intake

Weignt control

Kriteria hasil :

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda-tanda

NIC

Kaji adanya elergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake fe

Anjurkan pasien untuk mengkatkan protein dan vit C

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Monitor interaksi anak atau orangtua selama

malnutrisi

Menunjukan peningkatan funfsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tindak selama jam makan

Monitor mual dan muntah

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Resiko cedera berhubungan

dengan kejang

NOC

Risk Kontrol

Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan

cara/metode untuk mencegah injuri/cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal

Mampu memodifikasi fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

NIC

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu

Menghindarikan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)

Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.