format pengkajian ibu hamil.docx

7/27/2019 Format Pengkajian Ibu Hamil.docx

http://slidepdf.com/reader/full/format-pengkajian-ibu-hamildocx 1/8

Format Pengkajian Ibu Hamil (Antenatal)

Asuhan Keperawatan pada Ny. X dengan ................................... di Ruang

..................... Rumah Sakit ...................../Puskesmas

I. PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan

Tanggal Pasien Datang :Jam Pasien Datang :

Tanggal pengkajian :

Jam pengkajian :

Diagnosa medis :

A. Biodata

1. Biodata klien Nama :

Umur :

Agama :Pendidikan :

Pekerjaan :Alamat :

2. Biodata penanggung jawab Nama :

Umur :Pekerjaan :

Alamat :

Hub dgn klien :

B. Riwayat Kesehatan Umum

1. Riwayat kesehatan dahulu

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Keluhan utama

4. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

5. Alergi



6. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

7. Riwayat sosial

8. Personal hygiene

Sebelum hamil Selama hamil Mandi :

Gosok gigi :

Cuci rambut :

Potong kuku :Ganti pakaian :

Masalah/keluhan :

9. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik (porsi dan jenis)

Sebelum hamil Selama hamil Makan pagi :

Makan siang :Makan malam :

Kudapan :

Minum :

Masalah/keluhan :

10. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Sebelum hamil

BAK BABFrekuensi : Frekuensi :

Jumlah urine : Jumlah Feses :

Warna : Warna :Bau : Konsistensi :

Selama hamil

BAK BABFrekuensi : Frekuensi :

Jumlah urine : Jumlah Feses :

Warna : Warna :

Bau : Konsistensi :

Masalah/keluhan : Masalah/keluhan :

11. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Sebelum hamil :

Selama hamil :

12. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat dan tidur



Sebelum hamil Tidur siang :

Tidur malam :Selama hamil Tidur siang :

Tidur malam :

Masalah/keluhan :

13. Pengetahuan tentang kehamilan (perawatan kehamilan, persiapan

persalinan, dll)

14. Adaptasi psikologis terhadap kehamilan, meliputi :

Persepsi ibu terhadap kehamilan Kehamilan direncanakan atau tidak

Kesiapan menjadi ibu

Dukungan suami/keluarga

15. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan (kegiatan ibadah, mitos

yang dipercaya berhubungan dengan kehamilan)

C. Riwayat Kebidanan/Obstetrik

Status Obstetrikus :G........P.........A........

1. Riwayat menstruasi

a. Menarche : b. Lama haid :

c. Siklus haid :

d. Jumlah :e. Keluhan :

2. Riwayat pernikahana. Status : menikah/tidak/janda

b. Umur waktu menikah yang pertama kali :

c. Berapa kali menikah :

d. Lama menikah dengan suami yang sekarang :

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No

Umur Jeniskelamin

Kondisisaat ini

Kehamilan Persalinan Nifas

Umur &

mslhkehamilan

Jenis,

penolong,mslh dlm

persalinan,

Menyusui,

mslh dlmnifas



kondisi bayisaat lahir

4. Riwayat KBa. Metode KB yang pernah digunakan

b. Lama penggunaan

c. Alasan dilepasd. Keluhan

e. Rencana KB yang akan datang

5. Riwayat kehamilan sekaranga. HPHT : (hari pertama haid terakhir)

b. TP : (taksiran partus)c. Umur kehamilan : (saat ini)d. BB sebelum hamil :

e. Riwayat ANC (antenatal care)

NO ANC T I T II T III

1. Frekuensi

2. Tempat

3. Keluhan

4. Hasil

5. Pesan

6. Imunisasi TT

7. Tablet Fe

D. Pemeriksaan Fisik

1. Parameter umumKeadaan umum :

Kesadaran :

Tekanan darah : .............. mmHg

Suhu : ..............o

C Nadi : .............. x/mnt

Rr : ..............x/mntBB sekarang : ............. kgBB saat hamil : ………. kg

TB : ............. cm

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe



Kepala/rambutInspeksi

Palpasi

:

:MukaInspeksi

Palpasi

:

:

Cloasma gravidarum, pucat

MataInspeksi

Palpasi

Penglihatan

:

:

:

Conjungtiva pucat

HidungInspeksi

Palpasi

Penciuman

:

:

:TelingaInspeksi

Palpasi

Pendengaran

:

:

:

Mulut dan gigi

Inspeksi : Epulis, hiperemi

LeherInspeksi

Palpasi

:

:

DadaInspeksi

Palpasi

Perkusi paru & jantung

Auskultasi paru

& jantung

:

:

:

:

PayudaraInspeksi

Palpasi

:

:

Hiperpigmentasi areola mamae, kondisi

puting

Konsistensi, pengeluaranASI/kolostrum

Abdomen

Inspeksi

AuskultasiPalpasi

Perkusi

:

::

:

Striae gravidarum, line nigra, luka jahit

DJJ (denyut jantung janin)Leopold I ,II, III, IV



Panggul Distansia kristarum

Distansia spinarum

Conjugata externaLingkar panggul

Genetalia dan

anusInspeksi

Palpasi

Pemeriksaan

Dalam/VaginalToucher/VT

:

:

:

Tanda chadwick, keputihan, hemoroid

Bila perlu

Ekstremitas

AtasBawah

::

Edema, pucat, capilary refillEdema, reflek patela, varises

KulitInspeksi

Palpasi

:

:

F. Pemeriksaan Penunjang1. Laboratorium (tanggal pemeriksaan dan hasil serta nilai normal ditulis)

2. Foto rontgen (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis) = bila ada

3. USG (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis)

4. Terapi (tanggal, jenis terapi, dosis dan cara pemberian serta fungsi ditulislengkap)

5. Dll

Pekalongan, ………………........

Yang mengkaji

II. PENGELOMPOKAN DATA

A. Data Subjektif (DS)

1. .........................2. .........................dst

B. Data Objektif (DO)1. .........................

2. .........................dst

III. ANALISA DATA



1. DS : .………………

DO : ........................

Etiologi : ……………… Problem : ……………… 2. DS : ………………

DO : ........................

Etiologi : ……………… Problem : ………………dst

IV. PRIORITAS MASALAH (masalah keperawatan ditulis dan disusun

berdasarkan prioritas)

1. P berhubungan dengan E2. dst

V.

RENCANA KEPERAWATAN (diagnosa keperawatan ditulis lengkap dan nosesuai dengan prioritas masalah)

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

No Tgl/

Jam

Diagnosa

Keperawatan

Rencana Tujuan

dan Kriteria

Hasil

Intervensi Rasional Paraf

1. P berhubungan

dengan E, ditandai

dengan (S) :

.................

Rencana tujuan

disusun sesuai

dengan format

S P K K W dan

membuat kriteria

hasil harus

memenuhi kriteria

S M A R T

Terdiri dari

mandiri dan

kolaborasi

VI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. Register :Umur : Diagnosa Medis :

TGL/JAM NO

DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON

KLIEN PARAF



VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No Register :

Umur : Diagnosa Medis :

Tgl/Jam DiagnosaKeperawatan

Perkembangan (S O A P) Paraf

format pengkajian ibu hamil.docx

Documents