format pengkajian askep.doc

7/28/2019 Format Pengkajian ASKEP.doc

1/19

ASUHAN KEPRAWATAN PADA

KLIEN ____ DENGAN ______________________ RUANG

___________ RSUD. CENGKARENG

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Status Perkawinan :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Tanggal Masuk RS :

Diagnosa Medis :

Sumber Informasi :

Tanggal Pengkajian :

Ruang :

Keluarga dekat yang dapat segera dihubungi :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :


2/19

_________________________________________________________

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasainnya baik oleh sendiri

maupun bantuan orang lain :

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________

III. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Riwayat Imunisasi :

Riwayat Alergi :

Kebiasaan :

Penyakit yang pernah diderita:

Pernah masuk di :

Obat-obatan yang digunakan :

Riwayat Kecelakaan :

Ti d k ( O i )


3/19

V. KEBUTUHAN DASAR / ADL

NO KEGIATAN DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

1. NUTRISI

BB : Kg

TB : Cm

Frekuensi makan

Jenis makanan

Makanan yang disukai

Makanan yang tidak disukai

Makanan Pantangan

Nafsu Makan

Rasa mual / muntah

Kebutuhan Kalori

Je i Diet


4/19

Incontinensia

Hematuria

Infeksi

Cateter

Urine Out Put3 POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Waktu Tidur

Lama Tidur

Kebiasaan Tidur

Kebiasaan saat tidur

Kesulitan dalam tidur

Jam Tidur (Siang/Malam)4 PERSONAL HYGINE

Mandi

Gosok Gigi

Cuci Rambut

Ganti Pakaian5 POLA AKTIFITAS DAN LATIHAN

K i t d l k j


5/19

KEPALA

Warna Rambut :

Kualitas / Distribusi :

Kondisi Kulit Kepala :

Bengkak / Memar :

Bentuk :

Pusing / Sakit Kepala :

Alopesia :

Benjolan / Masa :

MATA

Bentuk :

Ketajaman Penglihatan :

Daya Akomodasi :

Reaksi Pupil :

Konjungtifa :

Sclera :

Pergerakan bola mata :

Edema Palpebra :

Penggunaan alat bantu :

Adanya Lesi :

HIDUNG

Keluaran / Sekret :

Lecet / Lesi :

Concha nasal :

Septum :

Ed / P li

BIBIR / MULUT

Bentuk :

Lesi / Lecet :

Membran mukosa :

Warna bibir :

K l k Gi i / P i i l


6/19

- Test Bisik :

Fungsi Keseimbangan :

SIRKULASI

Distensi vena jugularis :

Suara jantung :

Suara jantung tambahan :

Nyeri dada :

Edema :

Clubbing :

Rasa pusing :

Capiller reffil :

Rasa kesemutan :.

Perubahan frekuensi/ jumlah urine :

Varises :

Tanda cianosis :

Tanda anemia :

Tanda plebilitis :

Ak l di i

PERNAPASAN

Suara Paru :

Pola nafas :

Benutk dada :

Sputum :

Nyeri dada :

Batuk/haemaptoe :

Pengembangan dada :

Penggunaan otot pernapasan tambahan:

Frekuensi :

Irama pernapasan :

Hasil rontgen :

Pernapasan cuping hidung :

Riwayat merokok :


7/19

Mual / muntah :

Tanda murfi :

Halitosis :

Hemoroid :

Pergerakan exkstrenitas :

Riwayat kejang/epilepsy/Parkinson :

Sakit kepala :

Kejang :

Fungsi saraf cranial (12) :

Paralise / parise :

Tanda peningkatan TIK :

REPRODUKSI

(untuk klien wanita)

Kehamilan :

Buah dada :

Niplle :

Simetris/.tidak :

Ada massa/tidak :

Perdarahan :

K tih

ENDOKRIN

Rasa haus :

Rasa lapar :

Poli uri :

Ada riwayat luka sukar sembuh :

Riwayat pola diet tinggi gula :

Penurunan BB drastic :

Riwayat penyakit keluarga (gula) :


8/19

Irama nadi :

Kekuatan nadi :

Reaksi alergi yang muncul :

NYERI KETIDAKNYAMANAN

Gejala (subjektif)

Lokasi _________intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri)

Frekuensi :

Kualitas :

Durasi :

Penjalaran :

Faktor-faktor pencetus :

Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan nyeri

:

Tanda (objektif)

Mengkerutkan muka :

Memegang area yang sakit :

Respon emosional :

P it f

PERKEMIHAN

Kesultan BAK :

Histenci :

Pembesaran blas :

Penggunaan diuretic :

Perubahan frekuensi/pola BAB :

Retensi urin :

Keseimbangan intake output :


9/19

Keputusasaan :

Ketidakberdayaan :

Tanda (objektif)

Status emosional (beri tanda cek unutk yang sesuai)

Tenang ____________ cemas ____________ marah ______________

Menarik diri ______________ Takut __________________

Mudah tersinggung ______________ tidak sabar ________________

Euforik ___________________________

Respons-respons fisiologis yang terobservasi : ___________________

VIII. INTERAKSI SOSIAL

Status perkawinan :

Hidup dengan :

Masalah-masalah/stress :

Keluarga besar :

Orang pendukung lainnya :

P d l t kt k l


10/19

Tingkat pendidikan :

Ketidakmampuan belajar (khusus) :

Keterbatasan kognitif :

Keyakinan kesehatan /yang dilakukan :

Orientasi specific terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/cultural

yang dianut) :

Penggunaan alcohol (jumlah/frekuensi) :

Harapan pasien terhadap perawatan :

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

Petimbangan rencanan pulang

1.Tanggal pulang yang diantisipasi :

2.Sumber-sumber yang tersedia :

3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang

:

4.area yang kemungkinan membutuhkan perubahan / bantuan :

Penyiapan makan :

Tranfortasi :

A b l i


11/19

1. LABORATORIUM ( Cantumkan nilai normal )

2. PENGOBATAN

.

3. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

XII. RESUME / KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________


12/19


13/19


14/19

O :

A :

P :

S :


15/19

S :

O :

A :

P :


16/19

S :

O :

A :

P


17/19

PERENCANAAN KEPERAWATANRuangan :

Dx. Medis :

Nama Klien :

Tanggal Diagnosa Kep & Data Penunjang(DO, DS)

TujuanKriteria Hasil

Rencana Tindakan / Intervensi Rasional


18/19


19/19

CATATAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama Klien :

Ruangan :

TGL/Hari/Waktu NO DX Implementasi dan Respon Hasil Paraf

format pengkajian askep.doc

Documents