L A P O R A NPENILAIAN HASIL BELAJAR

MADRASAH IBTIDA’IYAH( M I )

Nama Madrasah : .....................................................................

N S S : .....................................................................

Alamat : .....................................................................

.....................................................................

Kecamatan : .....................................................................

Kabupaten / Kotamadya : .....................................................................

Propinsi : .....................................................................

NAMA SISWA

DEPARTEMEN AGAMA RI

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN KELEMBAGAAN AGAMA ISLAM

………………………………………………………………….

NOMOR INDUK : …………………………………………….

PETUNJUK PENGGUNAAN

1. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dipergunakan selama siswa mengikuti pelajaran di Madrasah Ibtida’iyah (MI).

2. Apabila siswa pindah Madrasah, maka Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini dibawa oleh siswa yang bersangkutan untuk dipergunakan di Madrasah / Sekolah baru dengan meninggalkan arsip / copy di Madrasah lama.

3. Apabila Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar siswa hilang, dapat diganti dengan Buku Laporan Hasil Belajar Siswa Pengganti dengan nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Madrasah asal siswa dan disahkan oleh Kepala Madrasah asal.

4. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto hitam putih ukuran 3 cm x 4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali kelas.

5. Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ini terdiri dari 20 halaman, 1 halaman petunjuk penggunaan, 1 halaman keterangan tentang diri siswa, 16 halaman lembar nilai, 2 halaman keterangan pindah madrasah, dan 1 halaman catatan khusus.

KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA

10 = Istimewa 5 = Hampir cukup9 = Baik Sekali 4 = Kurang8 = Baik 3 = Kurang sekali7 = Lebih dari cukup 2 = Buruk6 = Sedang 1 = Buruk sekali

KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF

A = Baik SekaliB = BaikC = CukupD = Kurang

CATATAN KHUSUS :KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa (Lengkap) : ...........................................................................Nomor Induk : ...........................................................................Jenis Kelamin : ...........................................................................Tempat dan Tanggal Lahir : ...........................................................................Agama : ...........................................................................Anak ke : ...........................................................................Status dalam Keluarga : ...........................................................................Alamat Siswa : ...........................................................................

...........................................................................Telepon : ...........................................................................

2. Diterima di Madrasah inia. Di Kelas : ...........................................................................b. Pada Tanggal : ...........................................................................

3. Madrasah / Sekolah Asal a. Nama Madrasah / Sekolah : ...........................................................................b. Alamat : ...........................................................................

4. Nama Orang Tua a. Ayah : ...........................................................................b. Ibu : ...........................................................................

5. Alamat Orang Tua : ......................................................................................................................................................

Telepon : ...........................................................................6. Pekerjaan Orang Tua

a. Ayah : ...........................................................................b. Ibu : ...........................................................................

7. Nama Wali : ...........................................................................8. Agama Wali : ...........................................................................9. Alamat Wali : ...........................................................................

...........................................................................Telepon : ...........................................................................

10. Pekerjaan Wali : ...........................................................................

……………………, ……………………

Kepala Madrasah……………………………………

( …………………………………… )NIP. ………………………………. ..

Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ...............................Alamat : .......................................................... Semester : ...............................Nama Siswa : ..........................................................Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................

No Mata PelajaranNilai

Nilai Rata-rata kelas

Angka Huruf Angka Huruf1. Pendidikan Agama Islam

a. Qur’an - Haditsb. Aqidah Akhlakc. Fiqihd. Sejarah – Kebudayaan Islame. Bahasa Arab

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Matematika5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)7. Kerajinan Tangan dan Kesenian8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan9. Muatan Lokal

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………

JumlahPeringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler1.2.3.

Kepribadian1. Kelakuan2. Kerajinan3. Kerapian

Ketidakhadiran1. Sakit …………… hari2. Izin …………… hari3. Tanpa Keterangan …………… hari

Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

Diberikan di : .......................................Tanggal : .......................................

Mengetahui,Orang Tua / Wali,

( …………………………………… )

Guru Kelas,

( …………………………………… )NIP. ……………………………….

KETERANGAN PINDAH MADRASAHNAMA SISWA : ……………………………………………………………

Diisi oleh Madrasah / Sekolah yang didatangi (Madrasah / Sekolah Baru)

NO. M A S U K

1.

2.

3.

4.

5.

Nama Siswa

Nomor Induk

Nama Madrasah

Masuk Madrasah / Sekolah ini :

a. Tanggal

b. Di Kelas

Tahun Pelajaran

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………

Kepala Madrasah/

Sekolah,

(………………………) NIP.

1.

2.

3.

4.

5.

Nama Siswa

Nomor Induk

Nama Madrasah

Masuk Madrasah / Sekolah ini :

a. Tanggal

b. Di Kelas

Tahun Pelajaran

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………

Kepala Madrasah/

Sekolah,

(………………………) NIP.

1.

2.

3.

4.

5.

Nama Siswa

Nomor Induk

Nama Madrasah

Masuk Madrasah / Sekolah ini :

a. Tanggal

b. Di Kelas

Tahun Pelajaran

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………………

…………………………

Kepala Madrasah/

Sekolah,

(………………………) NIP.

KETERANGAN PINDAH MADRASAHNAMA SISWA : ……………………………………………………………

Diisi oleh Madrasah / Sekolah yang ditinggalkan (Madrasah yang lama)

K E L U A R

Tanggal Kelas yang

ditinggalkan

Sebab-sebab keluar, dan atas permintaan sendiri (tertulis) dari :

Tanda Tangan Kepala Madrasah Stempel Madrasah dan Tanda Tangan Orang Tua / Wali

……………………Kepala Madrasah/

Sekolah,

(……………………) NIP.

Orang Tua / Wali,,

(……………………)

……………………Kepala Madrasah/

Sekolah,

(……………………) NIP.

Orang Tua / Wali,,

(……………………)

……………………Kepala Madrasah/

Sekolah,

(……………………) NIP.

Orang Tua / Wali,,

(……………………)

Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ..............................Alamat : .......................................................... Semester : ..............................Nama Siswa : ..........................................................Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ..............................

No Mata PelajaranNilai

Nilai Rata-rata kelas

Angka Huruf Angka Huruf1. Pendidikan Agama Islam

a. Qur’an - Haditsb. Aqidah Akhlakc. Fiqihd. Sejarah – Kebudayaan Islame. Bahasa Arab

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Matematika5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)7. Kerajinan Tangan dan Kesenian8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan9. Muatan Lokal

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………

JumlahPeringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler1.2.3.

Kepribadian1. Kelakuan2. Kerajinan3. Kerapian

Ketidakhadiran1. Sakit …………… hari2. Izin …………… hari3. Tanpa Keterangan …………… hari

Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

Diberikan di Tanggal

::

…………………………………………

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :Naik ke kelas …………………………… (……)Tinggal di kelas ………………………… (……)

Mengetahui,Orang Tua / Wali,

( ……………………………… )

Guru Kelas,

( ………………………………)NIP. ………………………….

Kepala Madrasah,

( ………………………………)NIP.

Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ...............................Alamat : .......................................................... Semester : ...............................Nama Siswa : ..........................................................Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................

No Mata PelajaranNilai

Nilai Rata-rata kelas

Angka Huruf Angka Huruf1. Pendidikan Agama Islam

a. Qur’an - Haditsb. Aqidah Akhlakc. Fiqihd. Sejarah – Kebudayaan Islame. Bahasa Arab

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Matematika5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)7. Kerajinan Tangan dan Kesenian8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan9. Muatan Lokal

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………

JumlahPeringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler1.2.3.

Kepribadian1. Kelakuan2. Kerajinan3. Kerapian

Ketidakhadiran1. Sakit …………… hari2. Izin …………… hari3. Tanpa Keterangan …………… hari

Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

Diberikan di : .......................................Tanggal : .......................................

Mengetahui,Orang Tua / Wali,

( …………………………………… )

Guru Kelas,

( …………………………………… )NIP. ……………………………….

Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ..............................Alamat : .......................................................... Semester : ..............................Nama Siswa : ..........................................................Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ..............................

No Mata PelajaranNilai

Nilai Rata-rata kelas

Angka Huruf Angka Huruf1. Pendidikan Agama Islam

a. Qur’an - Haditsb. Aqidah Akhlakc. Fiqihd. Sejarah – Kebudayaan Islame. Bahasa Arab

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Matematika5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)7. Kerajinan Tangan dan Kesenian8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan9. Muatan Lokal

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………

JumlahPeringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler1.2.3.

Kepribadian1. Kelakuan2. Kerajinan3. Kerapian

Ketidakhadiran1. Sakit …………… hari2. Izin …………… hari3. Tanpa Keterangan …………… hari

Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

Diberikan di Tanggal

::

…………………………………………

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :Naik ke kelas …………………………… (……)Tinggal di kelas ………………………… (……)

Mengetahui,Orang Tua / Wali,

( ……………………………… )

Guru Kelas,

( ………………………………)NIP. ………………………….

Kepala Madrasah,

( ………………………………)NIP.

Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ...............................Alamat : .......................................................... Semester : ...............................Nama Siswa : ..........................................................Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................

No Mata PelajaranNilai

Nilai Rata-rata kelas

Angka Huruf Angka Huruf1. Pendidikan Agama Islam

a. Qur’an - Haditsb. Aqidah Akhlakc. Fiqihd. Sejarah – Kebudayaan Islame. Bahasa Arab

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Matematika5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)7. Kerajinan Tangan dan Kesenian8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan9. Muatan Lokal

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………

JumlahPeringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler1.2.3.

Kepribadian1. Kelakuan2. Kerajinan3. Kerapian

Ketidakhadiran1. Sakit …………… hari2. Izin …………… hari3. Tanpa Keterangan …………… hari

Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

Diberikan di : .......................................Tanggal : .......................................

Mengetahui,Orang Tua / Wali,

( …………………………………… )

Guru Kelas,

( …………………………………… )NIP. ……………………………….

Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ..............................Alamat : .......................................................... Semester : ..............................Nama Siswa : ..........................................................Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ..............................

No Mata PelajaranNilai

Nilai Rata-rata kelas

Angka Huruf Angka Huruf1. Pendidikan Agama Islam

a. Qur’an - Haditsb. Aqidah Akhlakc. Fiqihd. Sejarah – Kebudayaan Islame. Bahasa Arab

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Matematika5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)7. Kerajinan Tangan dan Kesenian8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan9. Muatan Lokal

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………

JumlahPeringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler1.2.3.

Kepribadian1. Kelakuan2. Kerajinan3. Kerapian

Ketidakhadiran1. Sakit …………… hari2. Izin …………… hari3. Tanpa Keterangan …………… hari

Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

Diberikan di Tanggal

::

…………………………………………

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :Naik ke kelas …………………………… (……)Tinggal di kelas ………………………… (……)

Mengetahui,Orang Tua / Wali,

( ……………………………… )

Guru Kelas,

( ………………………………)NIP. ………………………….

Kepala Madrasah,

( ………………………………)NIP.

Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ...............................Alamat : .......................................................... Semester : ...............................Nama Siswa : ..........................................................Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ...............................

No Mata PelajaranNilai

Nilai Rata-rata kelas

Angka Huruf Angka Huruf1. Pendidikan Agama Islam

a. Qur’an - Haditsb. Aqidah Akhlakc. Fiqihd. Sejarah – Kebudayaan Islame. Bahasa Arab

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Matematika5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)7. Kerajinan Tangan dan Kesenian8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan9. Muatan Lokal

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………

JumlahPeringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler1.2.3.

Kepribadian1. Kelakuan2. Kerajinan3. Kerapian

Ketidakhadiran1. Sakit …………… hari2. Izin …………… hari3. Tanpa Keterangan …………… hari

Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

Diberikan di : .......................................Tanggal : .......................................

Mengetahui,Orang Tua / Wali,

( …………………………………… )

Guru Kelas,

( …………………………………… )NIP. ……………………………….

Nama Madrasah : .......................................................... Kelas : ..............................Alamat : .......................................................... Semester : ..............................Nama Siswa : ..........................................................Nomor Induk : .......................................................... Tahun Pelajaran : ..............................

No Mata PelajaranNilai

Nilai Rata-rata kelas

Angka Huruf Angka Huruf1. Pendidikan Agama Islam

a. Qur’an - Haditsb. Aqidah Akhlakc. Fiqihd. Sejarah – Kebudayaan Islame. Bahasa Arab

2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Matematika5. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)6. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)7. Kerajinan Tangan dan Kesenian8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan9. Muatan Lokal

a. ……………………………………………b. ……………………………………………c. ……………………………………………

JumlahPeringkat Kelas ke …………………… dari ……………………siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan Ekstrakurikuler1.2.3.

Kepribadian1. Kelakuan2. Kerajinan3. Kerapian

Ketidakhadiran1. Sakit …………… hari2. Izin …………… hari3. Tanpa Keterangan …………… hari

Catatan untuk diperhatikan Orang Tua / Wali :

Diberikan di Tanggal

::

…………………………………………

Keputusan : Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan :Naik ke kelas …………………………… (……)Tinggal di kelas ………………………… (……)

Mengetahui,Orang Tua / Wali,

( ……………………………… )

Guru Kelas,

( ………………………………)NIP. ………………………….

Kepala Madrasah,

( ………………………………)NIP.