1

2 MENGAJAR DI SEKOLAHLEMBAGA PENDIDIKAN SAAT INI (KHUSUS PENDIDIKGURU)

No Nama SekolahLembaga dan Alamat Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2

1 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

2 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

4 Ya bukanTMT Jml Jam Jml Jam

3 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6

7

8

4 RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

No Lembaga PendidikanInstansi Bidang Studi TingkatTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

5 RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA

No Nama SekolahMasa Tugas

Mata PelajaranDari thn sd

1

2

3

4

5

6

7

8

6 RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)

No Nama InstansiMasa Tugas

PekerjaanJabatanDari thn sd

1 uml2 uml3 uml4 uml5 uml6 uml7 uml8 uml

7 KELUARGA

a Nama SuamiIstri

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

b Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Adalah Seklh Pangkal

Status dan TMT

keterangan Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu

Satuan Pendidikan Formal

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

keterangan Contoh pendidikan non formal kursus

Jumlah Jam

Beri Tanda jk msh aktif

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

2

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

3

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1

2

3

4

5

9 PENGEMBANGAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS APSI AKTAS ATPUSI Organisasi Profesi lainnya)

No Organisasi Jabatan Bidang StudiBidang Tugas Tahun

1

2

3

4

5

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

1

2

3

4

5

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI KESEHATAN DLL)

No Jenis Penyelenggara Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

13 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

15 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

Dari Tahun

Sampai Tahun

Dari Tahun

Sampai Tahun

4

16 PENATARANDIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh TOEFL TOEIC Sertifikat Las dll)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

18 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL

KELURAHANKECAMATAN PTK-PF 2KABUPATENKOTA

PROVINSI

1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a Nama SekolahMadrasahInstansi

NSS Nomor Registrasi NPSN

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolahmadrasahinstansi pangkalinduk anda ya tidak

b Nama Lengkap

c Jenis kelamin laki-laki perempuan

d Ijazah Terakhir SLTA D1 D2 D4S1 S2 S3 Tahun

Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi

e NIP NIK NIY NIGK

NUPTK

f Tempat Tgl Lahir

g No KTP

h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya

i Status Kawin 1 Menikah 2 Belum Menikah 3 JandaDuda Jumlah Anak

j Orang Tua Nama Ibu Kandung

k Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS Depag 4 GTYPTY 5 GTTPTT Provinsi 5 GTTPTT KabKota 6 Guru Bantu

1 TMT PNS

2 PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

3 TMT Golongan

4 Tugas Pokok Anda (1) PendidikGuru Formal (2) Tenaga Kependidikan Formal

n Jika Tugas Pokok Anda GuruPendidik Formal Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)

1 TMT sebagai Guru

2 Mata PelajaranGuru Kelas ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu

3 Mata Pelajaran Lain ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggur 4 TMT di Sekolah ini

5 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

6 Nomor Sertifikat

Sertifikasi bidang studi ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis

Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Isilah butir berikut

o

1 Jenjang Kepengawasan TKSD SMP SMA SMK SLB SMPampSMA SMAampSMK

SMP SMA amp SMK

2 TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut

4 Jika Pengawas Mapel

5 Jabatan sebelum menjadi Pengawas 1) Dari Kepala Sekolah TMT

2) Dari Guru TMT

3) Dari Pejabat Struktural TMT

6 Jumlah sekolah binaan sekolah

7 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

8 Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan tidak pernah oleh helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

p

1 TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut

2 Jabatan sebelum Kepala Sekolah sebagai Guru TMT

) lihat pedoman

Jika Anda PNS isilah butir berikutnya

PendidikGuru adalah Guru yang mengajar

Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan

Jika Anda Pengawas Sekolah

3 Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam ) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14)

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)

Jika Anda Kepala Sekolah

3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum

q

1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan

3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum

4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

r

1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus

3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum

4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

s

1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran

3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum

5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum

6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52

t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

Email pribadi

KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian

PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini

VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden

Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Jika Anda Tenaga Perpustakaan

Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah

Jika Anda Tenaga Laboran

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA

a Nama SekolahInstansi

Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi

b NSS Nomor Registrasi NPSN

c

d Tanggal Pendirian

e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah

f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta

g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA

h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya

i Program Keahlian SMK dan dan dan

j Jumlah Guru orang

k Jumlah Tenaga Kepend orang

l Jumlah MuridSiswa orang

m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang PendidikanRombel Murid

1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml

L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara

n Nama Yayasan

1 Nama Pimpinan Yayasan

2 Alamat Yayasan

Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap

o Alamat

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus

q No Telpon -

No Fax -

r Alamat email

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

Kepala SekolahLembagaInstansi

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Nama Pimpinan

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

Website http

2

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

3

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1

2

3

4

5

9 PENGEMBANGAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS APSI AKTAS ATPUSI Organisasi Profesi lainnya)

No Organisasi Jabatan Bidang StudiBidang Tugas Tahun

1

2

3

4

5

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

1

2

3

4

5

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI KESEHATAN DLL)

No Jenis Penyelenggara Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

13 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

15 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

Dari Tahun

Sampai Tahun

Dari Tahun

Sampai Tahun

4

16 PENATARANDIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh TOEFL TOEIC Sertifikat Las dll)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

18 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL

KELURAHANKECAMATAN PTK-PF 2KABUPATENKOTA

PROVINSI

1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a Nama SekolahMadrasahInstansi

NSS Nomor Registrasi NPSN

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolahmadrasahinstansi pangkalinduk anda ya tidak

b Nama Lengkap

c Jenis kelamin laki-laki perempuan

d Ijazah Terakhir SLTA D1 D2 D4S1 S2 S3 Tahun

Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi

e NIP NIK NIY NIGK

NUPTK

f Tempat Tgl Lahir

g No KTP

h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya

i Status Kawin 1 Menikah 2 Belum Menikah 3 JandaDuda Jumlah Anak

j Orang Tua Nama Ibu Kandung

k Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS Depag 4 GTYPTY 5 GTTPTT Provinsi 5 GTTPTT KabKota 6 Guru Bantu

1 TMT PNS

2 PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

3 TMT Golongan

4 Tugas Pokok Anda (1) PendidikGuru Formal (2) Tenaga Kependidikan Formal

n Jika Tugas Pokok Anda GuruPendidik Formal Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)

1 TMT sebagai Guru

2 Mata PelajaranGuru Kelas ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu

3 Mata Pelajaran Lain ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggur 4 TMT di Sekolah ini

5 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

6 Nomor Sertifikat

Sertifikasi bidang studi ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis

Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Isilah butir berikut

o

1 Jenjang Kepengawasan TKSD SMP SMA SMK SLB SMPampSMA SMAampSMK

SMP SMA amp SMK

2 TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut

4 Jika Pengawas Mapel

5 Jabatan sebelum menjadi Pengawas 1) Dari Kepala Sekolah TMT

2) Dari Guru TMT

3) Dari Pejabat Struktural TMT

6 Jumlah sekolah binaan sekolah

7 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

8 Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan tidak pernah oleh helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

p

1 TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut

2 Jabatan sebelum Kepala Sekolah sebagai Guru TMT

) lihat pedoman

Jika Anda PNS isilah butir berikutnya

PendidikGuru adalah Guru yang mengajar

Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan

Jika Anda Pengawas Sekolah

3 Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam ) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14)

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)

Jika Anda Kepala Sekolah

3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum

q

1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan

3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum

4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

r

1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus

3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum

4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

s

1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran

3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum

5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum

6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52

t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

Email pribadi

KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian

PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini

VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden

Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Jika Anda Tenaga Perpustakaan

Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah

Jika Anda Tenaga Laboran

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA

a Nama SekolahInstansi

Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi

b NSS Nomor Registrasi NPSN

c

d Tanggal Pendirian

e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah

f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta

g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA

h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya

i Program Keahlian SMK dan dan dan

j Jumlah Guru orang

k Jumlah Tenaga Kepend orang

l Jumlah MuridSiswa orang

m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang PendidikanRombel Murid

1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml

L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara

n Nama Yayasan

1 Nama Pimpinan Yayasan

2 Alamat Yayasan

Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap

o Alamat

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus

q No Telpon -

No Fax -

r Alamat email

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

Kepala SekolahLembagaInstansi

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Nama Pimpinan

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

Website http

3

8 KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi KeteranganPembuatan1

2

3

4

5

9 PENGEMBANGAN PROFESI (KKG MGMP KKKS KKPS APSI AKTAS ATPUSI Organisasi Profesi lainnya)

No Organisasi Jabatan Bidang StudiBidang Tugas Tahun

1

2

3

4

5

10 PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)

No Jenis Tahun Instansi yang Memberikan Tingkat

1

2

3

4

5

11 KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (ASURANSI KESEHATAN DLL)

No Jenis Penyelenggara Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

12 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Masih menerima

1 ya tidak

2 ya tidak

3 ya tidak

4 ya tidak

5 ya tidak

13 PENULISAN BUKU

No Judul Tahun Penerbit

14 WORKSHOPSEMINARLOKAKARYA

No Jenis Tahun Peran Penyelenggara

15 STUDI BANDING

No Jenis Studi Banding Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

Dari Tahun

Sampai Tahun

Dari Tahun

Sampai Tahun

4

16 PENATARANDIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh TOEFL TOEIC Sertifikat Las dll)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

18 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL

KELURAHANKECAMATAN PTK-PF 2KABUPATENKOTA

PROVINSI

1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a Nama SekolahMadrasahInstansi

NSS Nomor Registrasi NPSN

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolahmadrasahinstansi pangkalinduk anda ya tidak

b Nama Lengkap

c Jenis kelamin laki-laki perempuan

d Ijazah Terakhir SLTA D1 D2 D4S1 S2 S3 Tahun

Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi

e NIP NIK NIY NIGK

NUPTK

f Tempat Tgl Lahir

g No KTP

h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya

i Status Kawin 1 Menikah 2 Belum Menikah 3 JandaDuda Jumlah Anak

j Orang Tua Nama Ibu Kandung

k Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS Depag 4 GTYPTY 5 GTTPTT Provinsi 5 GTTPTT KabKota 6 Guru Bantu

1 TMT PNS

2 PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

3 TMT Golongan

4 Tugas Pokok Anda (1) PendidikGuru Formal (2) Tenaga Kependidikan Formal

n Jika Tugas Pokok Anda GuruPendidik Formal Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)

1 TMT sebagai Guru

2 Mata PelajaranGuru Kelas ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu

3 Mata Pelajaran Lain ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggur 4 TMT di Sekolah ini

5 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

6 Nomor Sertifikat

Sertifikasi bidang studi ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis

Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Isilah butir berikut

o

1 Jenjang Kepengawasan TKSD SMP SMA SMK SLB SMPampSMA SMAampSMK

SMP SMA amp SMK

2 TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut

4 Jika Pengawas Mapel

5 Jabatan sebelum menjadi Pengawas 1) Dari Kepala Sekolah TMT

2) Dari Guru TMT

3) Dari Pejabat Struktural TMT

6 Jumlah sekolah binaan sekolah

7 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

8 Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan tidak pernah oleh helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

p

1 TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut

2 Jabatan sebelum Kepala Sekolah sebagai Guru TMT

) lihat pedoman

Jika Anda PNS isilah butir berikutnya

PendidikGuru adalah Guru yang mengajar

Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan

Jika Anda Pengawas Sekolah

3 Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam ) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14)

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)

Jika Anda Kepala Sekolah

3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum

q

1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan

3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum

4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

r

1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus

3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum

4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

s

1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran

3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum

5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum

6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52

t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

Email pribadi

KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian

PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini

VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden

Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Jika Anda Tenaga Perpustakaan

Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah

Jika Anda Tenaga Laboran

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA

a Nama SekolahInstansi

Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi

b NSS Nomor Registrasi NPSN

c

d Tanggal Pendirian

e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah

f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta

g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA

h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya

i Program Keahlian SMK dan dan dan

j Jumlah Guru orang

k Jumlah Tenaga Kepend orang

l Jumlah MuridSiswa orang

m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang PendidikanRombel Murid

1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml

L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara

n Nama Yayasan

1 Nama Pimpinan Yayasan

2 Alamat Yayasan

Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap

o Alamat

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus

q No Telpon -

No Fax -

r Alamat email

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

Kepala SekolahLembagaInstansi

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Nama Pimpinan

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

Website http

4

16 PENATARANDIKLAT

a Dalam Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

b Luar Negeri

No Jenis Penataran Peran Tahun Pola Penyelenggara Tingkatan Bid Studi

17 TEST KEBAHASAANUJI SERTIFIKASI KEAHLIAN (Contoh TOEFL TOEIC Sertifikat Las dll)

No Nama TestUji Penyelenggara Tahun Skor

18 INFORMASI TUNJANGAN

No Jenis Tunjangan Tahun Menerima Instansi yang Memberi Sumber Dana

19 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Kepala SekolahMadrasahInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL

KELURAHANKECAMATAN PTK-PF 2KABUPATENKOTA

PROVINSI

1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a Nama SekolahMadrasahInstansi

NSS Nomor Registrasi NPSN

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolahmadrasahinstansi pangkalinduk anda ya tidak

b Nama Lengkap

c Jenis kelamin laki-laki perempuan

d Ijazah Terakhir SLTA D1 D2 D4S1 S2 S3 Tahun

Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi

e NIP NIK NIY NIGK

NUPTK

f Tempat Tgl Lahir

g No KTP

h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya

i Status Kawin 1 Menikah 2 Belum Menikah 3 JandaDuda Jumlah Anak

j Orang Tua Nama Ibu Kandung

k Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS Depag 4 GTYPTY 5 GTTPTT Provinsi 5 GTTPTT KabKota 6 Guru Bantu

1 TMT PNS

2 PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

3 TMT Golongan

4 Tugas Pokok Anda (1) PendidikGuru Formal (2) Tenaga Kependidikan Formal

n Jika Tugas Pokok Anda GuruPendidik Formal Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)

1 TMT sebagai Guru

2 Mata PelajaranGuru Kelas ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu

3 Mata Pelajaran Lain ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggur 4 TMT di Sekolah ini

5 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

6 Nomor Sertifikat

Sertifikasi bidang studi ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis

Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Isilah butir berikut

o

1 Jenjang Kepengawasan TKSD SMP SMA SMK SLB SMPampSMA SMAampSMK

SMP SMA amp SMK

2 TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut

4 Jika Pengawas Mapel

5 Jabatan sebelum menjadi Pengawas 1) Dari Kepala Sekolah TMT

2) Dari Guru TMT

3) Dari Pejabat Struktural TMT

6 Jumlah sekolah binaan sekolah

7 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

8 Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan tidak pernah oleh helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

p

1 TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut

2 Jabatan sebelum Kepala Sekolah sebagai Guru TMT

) lihat pedoman

Jika Anda PNS isilah butir berikutnya

PendidikGuru adalah Guru yang mengajar

Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan

Jika Anda Pengawas Sekolah

3 Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam ) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14)

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)

Jika Anda Kepala Sekolah

3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum

q

1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan

3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum

4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

r

1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus

3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum

4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

s

1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran

3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum

5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum

6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52

t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

Email pribadi

KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian

PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini

VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden

Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Jika Anda Tenaga Perpustakaan

Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah

Jika Anda Tenaga Laboran

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA

a Nama SekolahInstansi

Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi

b NSS Nomor Registrasi NPSN

c

d Tanggal Pendirian

e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah

f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta

g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA

h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya

i Program Keahlian SMK dan dan dan

j Jumlah Guru orang

k Jumlah Tenaga Kepend orang

l Jumlah MuridSiswa orang

m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang PendidikanRombel Murid

1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml

L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara

n Nama Yayasan

1 Nama Pimpinan Yayasan

2 Alamat Yayasan

Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap

o Alamat

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus

q No Telpon -

No Fax -

r Alamat email

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

Kepala SekolahLembagaInstansi

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Nama Pimpinan

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

Website http

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PENDIDIKAN FORMAL

KELURAHANKECAMATAN PTK-PF 2KABUPATENKOTA

PROVINSI

1 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

a Nama SekolahMadrasahInstansi

NSS Nomor Registrasi NPSN

Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolahmadrasahinstansi pangkalinduk anda ya tidak

b Nama Lengkap

c Jenis kelamin laki-laki perempuan

d Ijazah Terakhir SLTA D1 D2 D4S1 S2 S3 Tahun

Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi

e NIP NIK NIY NIGK

NUPTK

f Tempat Tgl Lahir

g No KTP

h Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya

i Status Kawin 1 Menikah 2 Belum Menikah 3 JandaDuda Jumlah Anak

j Orang Tua Nama Ibu Kandung

k Status Kepegawaian 1 PNS 2 PNS DPK 3 PNS Depag 4 GTYPTY 5 GTTPTT Provinsi 5 GTTPTT KabKota 6 Guru Bantu

1 TMT PNS

2 PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

3 TMT Golongan

4 Tugas Pokok Anda (1) PendidikGuru Formal (2) Tenaga Kependidikan Formal

n Jika Tugas Pokok Anda GuruPendidik Formal Isilah butir berikutnya (PNS dan Non PNS)

1 TMT sebagai Guru

2 Mata PelajaranGuru Kelas ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggu

3 Mata Pelajaran Lain ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis Jumlah Jam per minggur 4 TMT di Sekolah ini

5 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

6 Nomor Sertifikat

Sertifikasi bidang studi ) Diisi kode angka lihat petunjuk teknis

Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal Isilah butir berikut

o

1 Jenjang Kepengawasan TKSD SMP SMA SMK SLB SMPampSMA SMAampSMK

SMP SMA amp SMK

2 TMT dalam Jabatan Pengawas Sekolah tersebut

4 Jika Pengawas Mapel

5 Jabatan sebelum menjadi Pengawas 1) Dari Kepala Sekolah TMT

2) Dari Guru TMT

3) Dari Pejabat Struktural TMT

6 Jumlah sekolah binaan sekolah

7 Sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

8 Apakah Anda pernah mengikuti Diklat Kepengawasan tidak pernah oleh helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

p

1 TMT sebagai Kepala Sekolah tersebut

2 Jabatan sebelum Kepala Sekolah sebagai Guru TMT

) lihat pedoman

Jika Anda PNS isilah butir berikutnya

PendidikGuru adalah Guru yang mengajar

Tenaga Kependidikan adalah Tenaga yang menunjang proses pendidikan

Jika Anda Pengawas Sekolah

3 Jika Pengawas Rumpun atau Bidang Keahlian dalam ) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 14)

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 70)

Jika Anda Kepala Sekolah

3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum

q

1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan

3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum

4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

r

1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus

3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum

4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

s

1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran

3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum

5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum

6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52

t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

Email pribadi

KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian

PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini

VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden

Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Jika Anda Tenaga Perpustakaan

Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah

Jika Anda Tenaga Laboran

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA

a Nama SekolahInstansi

Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi

b NSS Nomor Registrasi NPSN

c

d Tanggal Pendirian

e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah

f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta

g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA

h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya

i Program Keahlian SMK dan dan dan

j Jumlah Guru orang

k Jumlah Tenaga Kepend orang

l Jumlah MuridSiswa orang

m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang PendidikanRombel Murid

1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml

L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara

n Nama Yayasan

1 Nama Pimpinan Yayasan

2 Alamat Yayasan

Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap

o Alamat

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus

q No Telpon -

No Fax -

r Alamat email

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

Kepala SekolahLembagaInstansi

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Nama Pimpinan

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

Website http

3 Lulus sertifikasi Guru belum sedang proses sudah pada tahun

4 Lisensi Kepala Sekolah sudah belum

q

1 TMT sebagai Tenaga Perpustakaan Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Perpustakaan Sekolah Tenaga Perpustakaan

3 Sertifikasi Pengelolaan Perpustakaan sudah belum

4 Jika Anda Kepala Perpustakaan sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

r

1 TMT sebagai Tenaga Administrasi Sekolah tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Tenaga Administrasi Sekolah Pelaksana Petugas Khusus

3 Sertifikasi Kepala TAS sudah belum

4 Jika Anda Kepala TAS sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

s

1 TMT sebagai Tenaga Laboratorium tersebut

2 Jabatan pokok spesifik Anda Kepala Laboratorium Teknisi Laboratorium Laboran

3 Jika Anda Kepala Lab sebelumnya dari Guru TMT

dari Non Guru TMT

4 Apakah Anda memiliki Sertifikasi Kepala Laboratorium sudah belum

5 Jika Anda Teknisi Lab apakah memiliki Sertifikasi Teknisi sudah belum

6 Jika Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dalam program keahlianB52

t ) Diisi Semua Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Formal r Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

Email pribadi

KETERANGANIsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca jika kurang jelas baca petunjuk pengisian

PERHATIAN Untuk pendataan baru lembar ini dilanjutkan format isian lanjutannyaUntuk pemutakhiran data cukup mengisi atau memperbaiki isian dalam format ini

VALIDASI DATA PEMUTAKHIRANMengetahui Responden

Kepala SekolahLembagaInstansi helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Jika Anda Tenaga Perpustakaan

Jika Anda Tenaga Administrasi Sekolah

Jika Anda Tenaga Laboran

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA

a Nama SekolahInstansi

Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi

b NSS Nomor Registrasi NPSN

c

d Tanggal Pendirian

e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah

f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta

g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA

h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya

i Program Keahlian SMK dan dan dan

j Jumlah Guru orang

k Jumlah Tenaga Kepend orang

l Jumlah MuridSiswa orang

m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang PendidikanRombel Murid

1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml

L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara

n Nama Yayasan

1 Nama Pimpinan Yayasan

2 Alamat Yayasan

Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap

o Alamat

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus

q No Telpon -

No Fax -

r Alamat email

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

Kepala SekolahLembagaInstansi

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Nama Pimpinan

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

Website http

FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAHINSTANSILEMBAGA PENDIDIKAN FORMAL

KABUPATENKOTA PTK-PF 1PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

IDENTITAS SEKOLAHINSTANSILEMBAGA

a Nama SekolahInstansi

Jenis 1 Sekolah 2 Kantor Pendidikan Kecamatan 3 Kantor Dinas KotaKab 4 Kantor Dinas Propinsi

b NSS Nomor Registrasi NPSN

c

d Tanggal Pendirian

e Status Kepemilikan (1) Pemerintah Pusat (2) Pemerintah Daerah (3) Yayasan (4) Lainnya helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah

f Status Sekolah 1 Negeri 2 Swasta

g Tingkat Sekolah (1) TK (2) SD (3) SMP (4) SLB (5) SMA (6) SMK (7) RA (8) MI (9) MTs (10) MA

h Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya

i Program Keahlian SMK dan dan dan

j Jumlah Guru orang

k Jumlah Tenaga Kepend orang

l Jumlah MuridSiswa orang

m Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)

Jenjang PendidikanRombel Murid

1 2 3 4 5 6 Jml1 2 3 4 5 6 Jml

L P L P L P L P L P L P L PTKRA SDMISDLB SMPMTsSMPLB SMAMASMALB IPA SMAMASMALB IPS SMAMASMALB IPB SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip SMK Jurusan helliphelliphelliphelliphelliphellip

Khusus Sekolah Swasta oleh YayasanPenyelengggara

n Nama Yayasan

1 Nama Pimpinan Yayasan

2 Alamat Yayasan

Isilah alamat sekolahinstansi dengan jelas dan lengkap

o Alamat

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

p Kondisi Geografis Sekolah 1 Perkotaan 2 Pedesaan 3 Daerah Khusus

q No Telpon -

No Fax -

r Alamat email

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca

Perhatian Lembar ini harus diisi oleh PimpinanKepala SekolahLembagaInstansi atau yang mewakili

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

Kepala SekolahLembagaInstansi

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

Nama Pimpinan

) Isilah kode angka sesuai dalam daftar (01 - 40)

Website http

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL

KABUPATENKOTA PTK-PNF 1PROVINSI

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini

1 IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF

BPPNFIBPKBSKB wajib mengisi point a sd m )Satuan Pendidikan wajib mengisi point a sd t

a Nama InstansiLembaga

b Jenis 1 BP-PNFI 2 BPKB 3 SKB 4 Kantor Dinas KabKota 5 Kantor Dinas Provinsi

6 Satuan Pendidikan (Kursus PKBM dan PAUD dll

c Alamat InstansiLembaga

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

d No Telpon -

e No Fax -

f Alamat email Instansilembaga

g

h

i Tanggal Pendirian

j Status Kepemilikan 1 Pemerintah Pusat 2 Pemerintah Daerah 3 YayasanLembaga 4

k Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (AB) Lainnya

l Jumlah Tenaga KependidikanPengelola orang

m Jumlah Tenaga Pendidik orang

n Nama Yayasan

o Alamat Yayasan

KabupatenKota

Kecamatan

KelurahanDesa

p No Telpon -

q No Fax -

r Alamat email Yayasan

s

KelurahanDesa Kode Pos

Kecamatan

t Jenis pendidikan yang diselenggarakan dan jumlah peserta didik (per Satuan Pendidikan)

Jenis Pendidikan JumlahA Kursus 1 Kecantikan 2 Teknologi amp Industri 3 Bisnis amp Manajemen 4 Tata Busana amp Boga 5 Seni amp Kerajinanhandcraft 6 Bimbingan BelajarB PKBMC KFD Kesetaraan 1 Paket A 2 Paket B 3 Paket CE PAUDF Lainnyahelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

keterangan Pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibacapoint 1b Isi jenis lembaga sesuai dengan nama instansilembaga contoh PKBM Mawar Asih maka pada poin 1b isi nomor 6

point l yang dimaksud dengan Tenaga Kependidikan (Tenaga ADM yang ada di BPPNFIBPKBSKB)

Website http

Nama Pimpinan

Website http

sedangkan tenaga pengelola di satuan pendidikan (minimal terdiri dari ketua sekretaris dan bendahara)

point m Yang dimaksud dengan tenaga pendidik adalah pamong belajar tutor dan instruktur kursus

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL

IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL

KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA

PROVINSI

2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL

a Nama InstansiLembaga

KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan

b Nama Lengkap c L P (lingkari)

d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi

e NIP NIY

f NUPTK

g Tempat Tgl Lahir

h No KTP

i Nama Bank Cabang

j Nomor Rekening

k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya

Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n

l TMT PNS

m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik

KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif

di pendidikan non formal isilah q

p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal

q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal

1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal

r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

s Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

KETERANGAN

Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca

point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan

point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup

point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin

point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM

point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing

point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK

point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)

point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)

point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan

Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga

) lihat pedoman

12

3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI

No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF

1

2

3

4

4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6

7

8

5 KELUARGA

a Ora

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya

Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

• Lanjutan PTK Formal
• PTK-PF 2
• PTK-PF 1
• PTK-PNF-1
• PTK-PNF-2
• LanjutanPTK-PNF

FORMAT INSTRUMEN PROFIL LEMBAGAINSTANSI PENDIDIKAN NON FORMAL

IDENTITAS LEMBAGAINSTANSI-PNF

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL

KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA

PROVINSI

2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL

a Nama InstansiLembaga

KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan

b Nama Lengkap c L P (lingkari)

d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi

e NIP NIY

f NUPTK

g Tempat Tgl Lahir

h No KTP

i Nama Bank Cabang

j Nomor Rekening

k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya

Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n

l TMT PNS

m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik

KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif

di pendidikan non formal isilah q

p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal

q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal

1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal

r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

s Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

KETERANGAN

Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca

point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan

point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup

point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin

point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM

point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing

point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK

point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)

point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)

point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan

Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga

) lihat pedoman

12

3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI

No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF

1

2

3

4

4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6

7

8

5 KELUARGA

a Ora

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya

Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

• Lanjutan PTK Formal
• PTK-PF 2
• PTK-PF 1
• PTK-PNF-1
• PTK-PNF-2
• LanjutanPTK-PNF

FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL

KELURAHANKECAMATAN PTK-PNF 2KABUPATENKOTA

PROVINSI

2 IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN - PENDIDIKAN NON FORMAL

a Nama InstansiLembaga

KursusPKBMPAUDSatuan Pendidikan

b Nama Lengkap c L P (lingkari)

d Gelar Akademik depan belakang Bidang Studi

e NIP NIY

f NUPTK

g Tempat Tgl Lahir

h No KTP

i Nama Bank Cabang

j Nomor Rekening

k Agama 1 Islam 2 Protestan 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khong Hu Chu 7 Lainnya

Khusus PTK-PNS isilah butir l m dan n

l TMT PNS

m PangkatGolongan 1 Ia 2 Ib 3 Ic 4 Id 5 IIa 6 IIb 7 IIc 8 IId 9 IIIa

10 IIIb 11 IIIc 12 IIId 13 IVa 14 IVb 15 IVc 16 IVd 17 IVe 18

n TMT Golongan o TMT sebagai PendidikTendik

KhususPTK-PNF yang saat ini memiliki tugas pokok di sekolahpendidikan formal isi butir p dan jika hanya aktif

di pendidikan non formal isilah q

p Tugas Pokok Pendidikan Formal 1 Pendidik Formal 2 Tenaga Kependidikan Formal

q Jenis PTK-PNF Pendidik Kependidikan Non Formal

1 Tutor Kesetaraan 2 Tutor KF 3 Instruktur Kursus Prndidik PAUD 5helliphelliphellipr Tenaga Kependidikan Non Formal

r 1 Pengelola PKBM 2 Pengelola Kursus 3 helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

s Alamat Rumah

(Sesuai KTP) RT RW

Kelurahan Kode Pos

Kecamatan

KabupatenKota

Provinsi

No Telpon Rumah - No HP

KETERANGAN

Coret yang tidak perlu dan pengisian wajib menggunakan huruf kapital dan mudah dibaca

point 2a Nama lembagainstansi tempat bekerja yang bersangkutan

point 2b Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar) Usahakan tidak menggunakan singkatn kecuali kolom tidak cukup

point 2c Lingkari sesuai jenis kelamin

point 2d Gelar akademik yang dimiliki jika memiliki lebih dari satu gelar dapat disambungkan contoh SPdMPdMM

point 2e Isi NIP untuk PNS dan NIY untuk yayasan sesuai status masing-masing

point 2f Isi NUPTK bagi PNSPNF yang sudah mendapatkan NUPTK

point 2l TMT PNS adalah terhitung mulai Tugas sebagai PNS (khusus PNS)

point 2n TMT Golongan adalah terhitung mulai tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)

point 2o TMT sebagai PendidikTendik adalah Tanggal awal mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan

Perhatian Lembar ini harus disatukan dengan Lembar Profil Lembaga

) lihat pedoman

12

3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI

No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF

1

2

3

4

4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6

7

8

5 KELUARGA

a Ora

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya

Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

• Lanjutan PTK Formal
• PTK-PF 2
• PTK-PF 1
• PTK-PNF-1
• PTK-PNF-2
• LanjutanPTK-PNF

12

3 BERTUGAS BEKERJA DI UNIT KERJA LAIN SAAT INI

No Nama unit kerja Alamat Jenis PTK-PNF

1

2

3

4

4 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Fakultas JurusanProdi Kpd JenjangTahun

Masuk Lulus1

2

3

4

5

6

7

8

5 KELUARGA

a Ora

a Orang Tua Nama Ibu Kandung

b Nama SuamiIstri

Pekerjaan 1 NON PNS 2 PNS NIP

c Anak

Nama Tempat lahir Tanggal Lahir

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum

Mengetahui Responden

Pimpinan InstansiYayasan helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip200hellip

helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

KabKotahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip

(helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip) (helliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip)

keterangan Status Pekerjaan di unit kerja lain saat ini dituliskan jenis PTK-PNF nya

Nama Sekolah dan Perguruan Tinggi

keterangan Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi Isi Kpd = 00 untuk Non kependidikan dan 01 untuk kependidikan

Status Anak

Jenjang Sekolah

Tahun Masuk

Sekolah

keterangan Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah 1 untuk anak kandung dan 2 untuk anak tidak kandung

• Lanjutan PTK Formal
• PTK-PF 2
• PTK-PF 1
• PTK-PNF-1
• PTK-PNF-2
• LanjutanPTK-PNF