pormulir intrument nilem pkbm edit
TRANSCRIPT
Intrument NILEM PKBM Form 1 : Profil Lembaga PKBM
Nama Lembaga
: PKBM MITRA BHAKTI PERTIWI JL. Kp. PURWABHAKTI RT/RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi Kode Pos : : 02/ 01 : PURWABHAKTI : PAMIJAHAN : BOGOR : JAWA BARAT
Basis Program
:
1
5 13
Alamat Lembaga : Status Lembaga
1. Pertanian 2. Pesisir 3. Seni dan Budaya 4. Kehutanan 5. Kewirausahaan 6. Anak Jalanan 7. Perbatasan/pulau terluar 8. Terpencil : 9. Perdagangan 10. 11. PEREMPUAN : 12. TKI Luar Negeri Lembaga Pemasyarakatan Keagamaan
No. Telepon Fax Mobile Url/Website E-mail
: 08129923168 : : 08129923168 : [email protected]
Penanggung Jawab Dra DWI ISTIYANI Jenis Kelamin KTP 32.7105.541066.0006 Pendidikan terakhir: SARJANA :
:
13. Lainnya Remaja Berbasis Gender
Page | 1
Kepemilikan
:
2
1) Negeri
2) Yayasan/Organisasi Masyarakat
3) Perusahaan 6) Perorangan
4) Lembaga Sosial Masyarakat 5) Kerjasama Lembaga Asing
7) Lainnya (sebutkan) Tahun berdiri No Akte Notaris Perijinan Lembaga Nomor Ijin Operasional Instansi Pemberi Ijin : Klasifikasi Lembaga Status Akreditasi Wilayah Geografis : : : 1 : Tanggal : Bulan : Tahun : : 2009 : 50 Nama Notaris : Wiratni Ahmadi SH. Tanggal : 16 Pebruari NPWP:
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR 1) Nasional 1) Terakreditasi 1) Perdesaan 5) Kepulauan 2) Provinsi 3) Kabupaten/Kota
2) Belum Terakreditasi 2) Perkotaan 6) Perbatasan 3) Pesisir 4) Pegunungan 7) Terpencil 8) Lainnya
(sebutkan)
Jenis Program yang dilaksananakan
:
5
6
7
8
9
10
11
1) Taman Penitipan Anak (TPA) 2) Kelompok Bermain/Play Group (KB) Page | 2
3) Taman Kanak-Kanak (TK) 4) 5) Satuan PAUD Sejenis (SPS) Pendidikan Keaksaraan
6) Pendidikan Kesetaraan Paket A 7) Pendidikan Kesetaraan Paket B 8) Pendidikan Kesetaraan Paket C 9) Kursus dan Pelatihan 10) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 11) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 12) Bimbingan Belajar dan Konseling 13) Lainnya . (sebutkan) Jenis Kursus yang dilaksanakan : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Menjahit Tata Kecantikan Rambut SPA Komputer Perhotelan Broadcasting Merangkai Bunga Elektronika Houskeeping 12) 13) 14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) Hantaran 23) Tata Kecantikan Kulit 24) Akuntansi 25) Sekretaris Otomotif Tata Riang Pengantin Akupuntur Pariwisata Baby Sister Jurnalis Pertanian Lainnya............. : 16 24 4 5
Page | 3
10) 11) Form 2 : Kepengurusan Ketua Nama Dra DWI ISTIYANI Nomor KTP Sekretaris Nama Herdiyansah Nomor KTP
Jasa Boga Bahasa Jepang
21) 22)
Bahasa Asing Bahasa Arab
Bendahara Nama Nomor KTP NPWP Alamat KP. PABUARAN RT/RW : PURWABAKTI Kecamatan PAMIJAHAN Kabupaten/Kota BOGOR Provinsi JAWA BARAT Telp/HP / Kelurahan/Desa
32.7105.541066.0006NPWP Alamat : Jl. Palayu v No 06 RT/RW : 002/007 Kelurahan/Desa TEGALGUNDIL Kecamatan BOGOR UTARA Kabupaten/Kota BOGOR Provinsi JAWA BARAT Telp/HP 08129923168 E-mail [email protected]
32.03.31.130382.02062 NPWP Alamat : Kp. Purwabakti RT/RW : 02/01 Kelurahan/Desa Purwabakti Kecamatan Pamijahan Kabupaten/Kota BOGOR Provinsi JAWA BARAT Telp/HP E-mail E-mail
Page | 4
Form 3 : Rekap Tenaga Pendidik & Tenaga Kependidikan Jumlah dan Tingkat Pendidikan (orang) SMA D3 S1 S2 S3 Jumlah
No
Unsur Ketenagaan
SMP
Ket
A. Tenaga Pendidik : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 Taman Penitipan Anak (TPA) Kelompok Bermain/Play Group (KB) Taman Kanak-Kanak (TK) Satuan PAUD Sejenis (SPS) Pendidikan Keaksaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Pendidikan Kesetaraan Paket B Pendidikan Kesetaraan Paket C Kursus dan Pelatihan Taman Bacaan Masyarakat (TBM) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan Bimbingan Belajar dan Konseling Lainnya (sebutkan) Pengurus/Pengelola Tenaga Adminstrasi Satpam Supir (antar jemput) Tenaga Kebersihan/dapur Lainnya (sebutkan) 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
B. Tenaga Kependidikan :
Form 4 : Sarana/Fasilitas Page | 5
A. Lahan/Bangunan Lahan/Bangunan Lahan/tanah Bangunan Jumlah Luas Satuan Unit / m2 Unit / m2
B. Rincian Bangunan Rincian Bangunan Ruang Tamu Ruang Sekretariat Ruang Kantor Pengurus Ruang Belajar Teori Ruang Praktek Keterampilan Ruang Bermain/Belajar Ruang Serbaguna Ruang Usaha/Produksi Ruang Perpustakaan/TBM Ruang Penjaga/Satpam Ruang Ibadah Dapur Ruang MCK Lainnya LAPANGAN (sebutkan) Jumlah 1 1 1 2 2 1 2 Luas 9 9 36 18 18 4 8 Satuan Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2 Ruang / m2
Page | 6
C. Sarana Pembelajaran/Keterampilan Jenis Sarana Kursi tamu Meja/kursi/lemari sekretariat Meja/kursi/lemari kantor pengurus Meja/kursi ruang belajar teori Meja/kursi ruang keterampilan Papan tulis APE PAUD Mesin tik manual Komputer Printer Mesin Faksimile / telp Alat keterampilan sesuai program Alat music Kendaraan operasional (lainnya, sebutkan) Bahan ajar (buku/modul) : a. PAUD b. Keaksaraan c. Paket A b. Paket B c. Paket C d. Keterampilan e. Pendidikan Perempuan dan Gender (lainnya, sebutkan) Jumlah 1 1 1 6 3 3 Satuan Set Set Set Set Set Unit Paket Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit
7 1 1
1
20 20 20 50 10
Paket Paket Paket Paket Paket Paket Paket
Page | 7
Form 5 : Rincian Tenaga Pendidik No. No Induk Pendidi k 2 Nama Tempa t lahir 4 Tgl lahir 5 Jenis Kelami n 6 Tahu n Lulus 9 Status Pendidik (tetap/td k tetap 10 Jabatan Bidang Kompetens i 11 12 Tutor/Fasilitator/Instr Sertifika t 13 uktur Program Kursus 14 15 Ket
Alama t 7
Pendidika n terakhir 8
1
3
16
Pilihan Jenis Program (kolom 14) 1) Taman Penitipan Anak (TPA) 7) Pendidikan Kesetaraan Paket C 8) Kursus dan Pelatihan 9) Pendidikan 10) bimbingan Belajar 11) Lainnya ..........
Pilihan Jenis Kursus (kolom 15) 1) Menjahit 2) Tata Kecantikan Rambut 3) SPA Lainnya............. 4) Komputer 5) 6) 7) 8) Perhotelan Broadcasting Merangkai Bunga Elektronika 12) Hantaran 23) 13) Tata Kecantikan Kulit 24) Pertanian 14) Akuntansi 25) 15) Sekretaris 16) Otomotif 17) Tata Riang Pengantin 18) Akupuntur 19) Pariwisata Houskeeping Jasa Boga 22) Bahasa Arab 20) 21) Baby Sister Bahasa Asing Jurnalis
2) Kelompok Bermain/Play Group (KB) 3) Taman Kanak-Kanak (TK) Pemberdayaan Perempuan 4) Satuan PAUD Sejenis (SPS) dan Konseling 5) Pendidikan Keaksaraan (sebutkan)
6) Pendidikan Kesetaraan Paket A 7) Pendidikan Kesetaraan Paket B
9) 10) 11) Bahasa Jepang
Page | 8
Form 6 : Rekap Peserta Didik Jumlah Peserta Didik Laki-laki 4 Perempuan 5 Ket 6
No 1
Jenis Program/Kursus 2
Tahun 3
Form 7 : Rincian Peserta Didik Page | 9
No 1
No. Induk Pendidik 2
Nama 3
Tempat lahir 4
Tgl lahir 5
Jenis Kelamin 6
Jenis Program/Kursus yang Alamat 7 Pekerjaan 8 diikuti Program Kursus 9 10 Ket 11
Pilihan Jenis Program (kolom 9) 10) 1) Taman Penitipan Anak (TPA) 2) 3) 4) 8) Pendidikan Kesetaraan Paket C 9) Kursus dan Pelatihan 10) Pendidikan 11) 12) bimbingan Belajar 1) Menjahit 2) Tata Kecantikan Rambut 24) Pertanian 3) SPA Lainnya............. 4) Komputer 5) 6) 7) 8) Perhotelan Broadcasting Merangkai Bunga Elektronika
Pilihan Jenis kursus (kolom
Kelompok Bermain /Play Group (KB) Taman Kanak-Kanak (TK) Pemberdayaan Perempuan Satuan PAUD Sejenis (SPS) dan Konseling
12) Hantaran 23) 13) Tata Kecantikan Kulit 14) Akuntansi 15) Sekretaris 16) Otomotif 17) Tata Riang Pengantin 18) Akupuntur 19) Pariwisata 20) Baby Sister Jasa Boga Bahasa Jepang 25)
Jurnalis
5) Pendidikan Keaksaraan 6) Pendidikan Kesetaraan Paket A 7) Pendidikan Kesetaraan Paket B
Lainnya.......... (sebutkan)
9) Houskeeping 10) 11)
21) 22)
Bahasa Asing Bahasa Arab
Page | 10
Form 8 : Sarana dan Prasarana Penunjang Laboratorium Lab Bahasa : : 2 : 1 1) Ada 1 1) Ada 2) Belum Ada 1) Ada 2) Belum Ada 1) Ada 2) Belum Ada 2) Belum Ada
Lab. Komputer Workshop Lainnya : :
.
Form 9 : Dukungan Kemitraan dengan Instansi/Lembaga lain Nama Instansi/Lembaga 2 Bentuk Kerjsama/Kemitraan 3
No 1
Tahun 4
Dukungan yang Diperoleh Barang/Jasa 5 Dana (Rp) 6
Page | 11
Form 10 : Pengalaman dan Prestasi 1. Bentuk pengabdian masyarakat yang pernah dilaksanakan
No
Bentuk Pengabdian
Tujuan
Lama Kegiatan
1
2
3
4
2. Penghargaan yang pernah diperoleh
No 1
Bentuk Penghargaan 2
Diperoleh Dari 3
Tahun 4
No
Jenis Pelatihan
Penyelenggara Pelatihan
Lama Pelatihan
Tahun
Tempat Pelatihan
1
2
3
4
5
6
3. Pelatihan/Kursus yang pernah diikuti
Page | 12
Bogor, Mengetahui/Menyetujui, Kabid PNF Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor Ketua PKBM
Oktober 2011 MITRA BHAKTI PERTIWI
Dra. TITI HARYANTI, M.Pd. NIP. 1957 09201984 032004
Dra DWI ISTIYANI
Page | 13