PKBM "SANTOSA JAYA"

Form 1 : Profil LembagaData Lem baga

NILEM Nama Alamat Lembaga

: 35.2.31.4.1.0005 : PKBM "SANTOSA JAYA" : Jl. Barito Selatan No.21 RT/RW Kelurahan Kecamatan : 01/08 : Kauman : Kepanjen Kidul

: Kota Blitar Kabupaten/Kota Propinsi : Jawa Timur Kode Pos No Telp. Faximile Mobile URL/Website Email Penanggung Jawab Jenis Kelamin No.KTP Pendidikan Terakhir : 0342-812440 ::::: KASIDI, S.PD, M.PD : Laki-laki : 357201 0703510002 : Master (S2) : 66117

Basis Program

Status Lem baga

Kepemilikan Tahun Berdiri Nama Notaris No. Akte Notaris Tanggal Akte NPWPPerijinan Lem baga

: Yayasan/Org. Masyarakat : 2002 : Rukmi Sulistyawati, SH :-2: 25 May 2007 : 48.411.065.5-629.000

Nomor Ijin Operasional Tanggal Instansi Pemberi IjinKlasifikasi Lem baga

: 425/1023 B/422.110.4/2009 : 03 Jul 2009 : Dinas Pendidikan Daerah Kota Blitar

Kabupaten/Kota

Status Lem baga

Belum TerakreditasiWilayah Geografis

PerkotaanJenis Program Lem baga

1. Pendidikan Keaksaraan 2. Pendidikan Kesetaraan Paket A 3. Pendidikan Kesetaraan Paket B 4. Pendidikan Kesetaraan Paket C 5. Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 6. Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan GenderJenis Kursus yang dilaksanakan

1. Menjahit 2. Komputer 3. Bahasa Jepang

PKBM "SANTOSA JAYA"

Form 2 : Kepengurusan KetuaNama No KTP NPWP Alamat : KASIDI, S.PD, M.PD : 3572010703510002 : 48.411.065.5-629.000 : Jl. Barito Selatan No.21 RT/RW : 01/08 Kelurahan : Kauman Kecamatan : Kepanjen Kidul Kabupaten/Kota : Kota Blitar Propinsi No Telp/HP. Email : 0342-812440 :: Jawa Timur

SekretarisNama No KTP NPWP Alamat : RINEKAWATI, S.PD : 350510 4509690003 : 48.411.075.4-629.006 : Jatisari-Jatianom RT/RW Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi No Telp/HP. Email : 02/01 : : Kanigoro : Kabupaten Blitar : Jawa Timur

: 085 746 150 649 :-

BendaharaNama No KTP NPWP Alamat : ASLAMAH, S.PD : 35 7201 5906560001 : 48.411.039.0-629.000 : Jl. Kali Lahar No.3 RT/RW Kelurahan Kecamatan : 02/07 : Kauman : Kepanjen Kidul

Kabupaten/Kota : Kota Blitar Propinsi : Jawa Timur No Telp/HP. Email : 0342-812807 :-

PKBM "SANTOSA JAYA"

Form 3: Rekap Tenaga Pendidik dan KependidikanNo. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Unsur Ketenagaan Taman Penitipan Anak (TPA) Kelompok Bermain /Play Group (KB) Taman Kanak-Kanak (TK) Satuan PAUD sejenis (SPS) Pendidikan Keaksaraan Pendidikan Kesetaraan Paket A Pendidikan Kesetaraan Paket B Pendidikan Kesetaraan Paket C Kursus dan Pelatihan Taman Bacaan Masyarakat (TBM) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender Bimbingan Belajar dan Konseling Tenaga Kebersihan/dapur Satpam Supir (antar jemput) Pengurus/Pengelola Tenaga Adminstrasi Jumlah dan Tingkat Kependidkan (orang) Keterangan SMP SMA D3 S1 S2 S3 Jumlah 0 0 0 0 0 2 3 5 0 5 5 10 0 3 1 7 2 13 0 2 3 16 5 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3

PKBM "SANTOSA JAYA"

Form 4: FasilitasA. Lahan/Bangunan

LAHAN BANGUNAN Luas lahan/tanah Luas bangunan

Jumlah 2 13

Luas 270.0 284.0 m2 m2

Satuan

B. Rincian Bangunan

RINCIAN BANGUNAN Ruang Tamu Ruang Sekretariat Ruang Kantor Pengurus Ruang Belajar Teori Ruang Praktek Keterampilan Ruang Bermain/Belajar Ruang Usaha/Produksi

Jumlah 1 1 1 5 1 -

Luas 12.0 18.0 18.0

Satuan

m2 Ruang m2 Ruang m2 Ruang

240.0 m2 Ruang 18.0 18.0 9.0 m2 Ruang m2 Ruang m2 Ruang m2 Ruang m2 Ruang m2 Ruang m2 Ruang m2 Ruang

Ruang Serbaguna -

Ruang 1 Perpustakaan/TBM Ruang Penjaga/Satpam Ruang Ibadah LainnyaC. Sarana

-

Ruang Dapur/MCK 6

SARANA Kursi Tamu Meja/Kursi/Lemari Sekretariat Meja/Kursi/Lemari Kantor Pengurus Meja/Kursi ruang belajar teori Meja/Kursi ruang keterampilan APE PAUD Mesin tik manual

Jumlah Satuan :2 :2 :1 : 100 : 20 ::1 set set set set set paket unit

Komputer Printer Mesin Fax/Telp Alat keterampilan sesuai program Papan Tulis Alat musik Buku ajar/modul a. PAUD b. Keaksaraan c. Paket A d. Paket B e. Paket C f. Keterampilan g. Pendidikan Perempuan dan Gender Kendaraan Operasional Lainnya (Pinjam di SD Kauman I Blitar)

:1 :1 ::8 : 10 :::: 50 : 50 : 150 : 75 :5 :7 ::-

unit unit unit unit unit unit paket paket paket paket paket paket paket unit

PKBM "SANTOSA JAYA"

Form 5: Rekap Tenaga PendidikNo. NIP 1 2 3 4 Pendidikan Status Terakhir Pendidik KASIDI, S.Pd, Jl. Barito Master Tidak Blitar 07-03-1951 Laki-laki M.Pd selatan (S2) Tetap SYAMSIAH, Jl. Musi No.6 Tidak SOLO 24-12-1940 Perempuan Diploma BA Blitar Tetap ASLAMAH, Jl. Kali Lahar Sarjana Tidak Tulungagung 19-06-1956 Perempuan S.Pd No.3 Blitar (S1) Tetap ANIS Jl. Tidar Sarjana Tidak CANDRA, Blitar 07-01-1979 Perempuan No.44 (S1) Tetap S.Si Nama alamat MUJI UTAMI, Blitar S.Pd HARTIYAH EKO PURYUNI SEPTRI CAHYANI Dra. Dewi Z Drs. Sobiri SUTADJI SULIKAH Blitar Blitar Jl. Letjen 27-03-1975 Perempuan Suprapto No.52 Blitar 27-09-1967 Perempuan 09-06-1978 Laki-laki Jl. salak Rt.1/6 Blitar Jl. Barito selatan Sarjana (S1) SMA/STM SMA/STM Sarjana (S1) Sarjana (S1) Sarjana (S1) Diploma Diploma Sarjana (S1) Sarjana (S1) Master (S2) Sarjana (S1) Sarjana (S1) Sarjana (S1) Sarjana (S1) Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tempat Lahir Tgl Lahir Jenis Kelamin Jabatan

Bidang Kompeten

Ketua IPS Penyelenggara Tutor Bendahara / Tutor Tutor IPS Bhs. Indonesia

Matematik

5

Kurikulum

Fisika

6 7

Tutor / Tu Tutor / Tu

Tata Usah

8 9 10 11 12 13 14 15

Bondowoso Blitar Blitar Blitar Blitar

DWI ASTUTI, Blitar S.Pd RINEKAWATI, Blitar S.Pd HANIK BAKTI Blitar MURTI, M.Pd AGUSTIN SUHARTI, S.Pd RATIK, S.Pd Blitar

16

17

Malang

18

SUHARMIATI, Blitar S.Pd OKTORINI SUKOWATI, S.Pd Blitar

Jl. Tanjung 22-09-1975 Perempuan No.32 A Blitar Jl. Musi No.6 26-03-1966 Perempuan Blitar Jl. Majapahit 27-01-1946 Laki-laki No.59 Blitar Jl. Cut Nyak 18-03-1945 Laki-laki Dien No.28 Sumberingin 15-01-1946 Perempuan Rt.1/8 Blitar Jl. Muria 16-09-1969 Perempuan No.18 Blitar Jatianom 05-09-1969 Perempuan Rt.2/1 Blitar Jl. Sadewo G 07-01-1961 Perempuan /81 Wisma Indah Jl. Kali 17-08-1972 Perempuan Brantas No.27 Blitar Jl. 25-11-1960 Perempuan Pamenang No.4 Blitar Kemloko 31-01-1959 Perempuan Rt.2/6 Nglegok 20-10-1960 Perempuan Purworejo Rt.1/1 Blitar

Tutor Tutor Tutor Tutor Tutor Tutor Tutor Tutor

Tata Negara Bhs. Jepang IPA

Matematik IPS Geografi Fisika Bhs. Indonesia

bhs. Inggr

Tutor

bhs. Inggr

Tutor

PKN

Tutor

PKN Bhs. Indonesia

19

Tutor

20

21

22

SRI SETYORINI, S.Pd MINDARTI NINGSIH, M.Pd RENY YULIATIN, M.Pd QUROTUL AFIDA,S.Pd BINTI RENIWATI, S.Pd Dra. Hj. LATIFAH, M.Pd HARI CHAMDAN, S.Pd YANUS SETIAWAN ANA ABDILLAHJenis program

Blitar

29-12-1965 Perempuan GMI II/B-9 Jl. Mastrip No.94 Blitar BTN Wisma Indah E-9

Sarjana (S1) Master (S2) Master (S2)

Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap Tidak Tetap

Tutor

IPS Geografi

Blitar

19-02-1960 Perempuan

Tutor

IPS AKUNTAN

Blitar

29-07-1961 Perempuan

Tutor

Matematik IPS Geografi Kesenian

23

Malang

Jl. Sarjana 15-05-1952 Perempuan GR.Sukandar (S1) No.5 Blitar 11-07-1970 Perempuan Jl. Jermata Sarjana No.203 Blitar (S1) Master (S2) Sarjana (S1)

Tutor

24

Blitar

Tutor

25

Surabaya

Jl. 31-01-1957 Perempuan Kalimantan Blitar 11-10-1965 Laki-laki Jl. Manggar Rt.3/8 Blitar

Tutor

IPS SOSIOLOG

26

Blitar

Tutor

Penjaskes

27

Blitar

28

Blitar

Jl. Barito Selatan No.8 SMA/STM Blitar Jl. Masjid 23-10-1980 Perempuan Utara Rt.3/1 SMA/STM Blitar 05-11-1977 Laki-lakiJenis Kursus(1) Menjahit (2) Tata Kecantikan Rambut (3) SPA (4) Komputer (5) Perhotelan (6) Broadcasting (7) Merangkai Bunga (8) Elektronika (9) Houskeeping (10) Jasa Boga (11) Bahasa Jepang (12) Hantaran (13) Tata Kecantikan Kulit (14) Akuntansi (15) Sekretaris (16) Otomotif (17) Tata Rias Penganten (18) Akupunkur (19) Pariwisata (20) Baby Sitter

Tutor

Ketrampila

Tutor

(1) Taman Penitipan Anak (TPA) (2) Kelompok Bermain /Play Group (KB) (3) Taman Kanak-Kanak (TK) (4) Satuan PAUD sejenis (SPS) (5) Pendidikan Keaksaraan (6) Pendidikan Kesetaraan Paket A (7) Pendidikan Kesetaraan Paket B (8) Pendidikan Kesetaraan Paket C (9) Kursus dan Pelatihan (10) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) (11) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan dan Gender (12) Bimbingan Belajar dan Konseling (13) Lainnya

(21) Bahasa Inggris (22) Bahasa Arab (23) Jurnalis (24) Pertanian (25) Lainnya

PKBM "SANTOSA JAYA"

Form 6: Rekap Peserta DidikNo 1 2 3 Jenis Program Pendidikan Kesetaraan Paket A Pendidikan Kesetaraan Paket B Pendidikan Kesetaraan Paket C Jenis Kursus Tahun 2009-2010 2009-2010 2009-2010 Jumlah Keterangan Laki-laki Perempuan 8 1 jumlah 9 37 8 jumlah 45 70 40 jumlah 110

PKBM "SANTOSA JAYA"

Form 7: Rincian Peserta DidikNo 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama M. Alpin A Bambang H Yudha Supranoto Ibnu Hajar Aswat M. Zaenuri Imroatul K Tempat Lahir Blitar Madiun Blitar Nganjuk Blitar Blitar Tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat Jenis Pekerjaan Program/Kursus Keterangan Program Kursus 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M. Khamdan Blitar

Ds. Bangsri RT.05 Rw.06 Pondok 28-06-1996 Laki-laki Ngegong Pondok 11-08-1995 Laki-laki Ngegong Pondok 10-10-1996 Laki-laki Ngegong Ds. Srorok, 16-11-1994 Laki-laki Garum Pondok 05-08-1998 Perempuan Ngegong Pondok 16-11-1997 Laki-laki Ngegong 26-11-1997 Laki-laki 26-03-1996 Laki-laki 30-04-1997 Laki-laki 23-10-1992 Laki-laki 03-02-1987 Laki-laki 20-07-1990 Laki-laki 04-11-1993 Laki-laki 18-02-1993 Laki-laki 09-04-1993 Laki-laki 13-01-1973 Laki-laki 12-06-1968 Laki-laki 10-05-1994 Laki-laki 22-03-1993 Laki-laki 13-07-1976 Laki-laki

Aldian Yoga Blitar Dinata Wondo 9 Blitar Waskito Tegar Sukma 10 Blitar K 11 Yasin 12 M.Iksan 13 Vendy Setyawan Blitar Blitar Blitar Malang Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar

Ds. Purworejo Pondok Ngegong -

Jl. subur Blitar Jl. Asahan Rt.2 Rw.1 Jl. Bengawan Solo Ds. Kembangan Rt.2 Rw.8 Jl. Asahan Rt.2 Rw.5 Kel.Bendo Ds. Sanankulon Ds. sumbersari Ds. Jatianom Rt.3 Rw.1 -

14 Febrianto 15 Nushasin Ahmad 16 Husni M 17 Subarno Gilang Prayoga Petrus 19 Puguh Iswanto 18 20 Nuryakin

Jl. Kai Brantas Rt.4 Rw.3 -

21 Agus Suwito Blitar 22 Sutiah Blitar

Jl. Kangenan Rt.1 Rw.3 Jl. Kalasan 30-08-1992 Laki-laki No.41 Blitar Ds. Pojok 15-07-1977 Perempuan Garum

23 Misrotin Yudi Yuniarto Adik Putri 25 Dewi Sely 26 Prasetya Meiril Bagus 27 S 24 28 Imam Safi'i 29 Fathoni 30 Novitasari Agung 31 Prasetyo Moch. Agus 32 S Rudi 33 setiawan 34 Rositawati 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Friska Oktavia C Rahman Fatah S M. Arina Masruro Wartip Hendri Purwanto Andik Setiawan Septian Agung P Hadi Purnomo Bratoli Frend L Andrik Susilo Alex Donawan Hamim Ashari

Blitar kediri Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Sidoarjo Blitar Blitar Blitar Jakarta Blitar Malang Blitar Blitar Malang Blitar gresik Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar

30-01-1975 Perempuan 30-06-1990 Laki-laki 04-05-1995 Laki-laki 14-04-1992 Laki-laki 28-05-1996 Laki-laki 08-01-1990 Laki-laki 15-08-1990 Laki-laki 05-11-1990 Perempuan 04-08-1993 Laki-laki 18-08-1993 Laki-laki 19-03-1989 Laki-laki 22-08-1970 Perempuan 22-10-1993 Perempuan 18-03-1984 Laki-laki 06-02-1987 Perempuan 09-04-1962 Perempuan 23-12-1994 Laki-laki 11-08-1992 Laki-laki 08-07-1989 Laki-laki 08-07-1994 Laki-laki 09-11-1993 Laki-laki 09-02-1982 Laki-laki 02-10-1986 Laki-laki 15-08-1993 Laki-laki 21-01-1994 Laki-laki

Centong Sawentar Jl. Barito No.21 Blitar Jl. asahan No.18 Ds. Bangsri

-

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ds. Sumberjo Tawang Brak Garum Ds. Sumberjo Rt.2 Rw.7 Jl. arjuna Centong Purworejo Jl. serayu Rt.3 Rw.5 Ds. Tlogo Rt.2 Rw.2 Jl. Barito Rt.2 Rw.1 Jl. Soko No.9 Blitar Ds. Sumberjo RT.3 Rw.2 Jl. asahan Rt.3 Rw.5 Jl. Karya Jl. Sulawesi Jl. Ir. Sukarno Jl. Bakung No. 67 C Mojo Ploso Arang Jl. Veteran No.64 Jl. Veteran No.66 Karangjati Rt.5 Rw.5 -

Jl. Melati No.2 -

47 Imam Mu'ali 48 Puah Sriani 49 Bima Setya Atmaja

Ds. Penataran RT.2 Rw.2 Jl. Masjid 30-09-1964 Perempuan Utara Jl. Manggar 04-01-1992 Laki-laki No.43

50 Damik 51

Blitar

Moch Bagus Surabaya S

52 Adi Irawanto Blitar 53 54 55 56 57 58 59 Frans Nevo S Gunawan Wahyu K Evie Indria Tri Lestari Dian Alimi Lucky Trisnawati Soni Hermawan Maulana Mardani Surabaya Blitar Malang Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Malang Blitar Banyuwangi Blitar

60 Suwanto Bumi Hartawan Agus 62 Suwarno Muhammad 63 Imam Safi'i 61 64 65 Dovi Afila Setiawan

Bangsri Rt.1 Rw.6 Jl. Asahan 30-04-1993 Laki-laki Gg.7 No.58 C Ds. Sumberjo 03-11-1989 Laki-laki Rt.1 Rw.5 Ds. Sumber 06-05-1993 Laki-laki Rt.5 Rw.5 Jl. Kali 21-06-1994 Laki-laki Brantas Jl. Cemara 07-08-1991 Perempuan Gg.I 03-02-1987 Perempuan Jl. arjuno 55 Jl. Nakula 27-06-1987 Perempuan Rt.2/2 Dsn.Karangjati 27-01-1995 Laki-laki Rt.3/6 Ds. Penataran 09-05-1985 Laki-laki Rt.2/2 Ds. 02-07-1974 Laki-laki Jengglong 30-11-1992 Laki-laki 21-07-1988 Laki-laki 16-10-1989 Laki-laki 22-08-1991 Laki-laki 12-04-1991 Laki-laki

-

7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ds. Penataran Ds. Dayu Jl. Bakung 58 C Jl. WR. Supratman Gg.6 -

Vita Yatul Blitar Mualifah Lutfia 66 Blitar Septiani Syaifudin Adi 67 Surabaya Pranoto 68 Pujiatul Ana 69 Siti Markamah Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar

16-11-1989 Perempuan Ds. Papungan 02-09-1992 Perempuan Jl. Riau Barat 22-08-1991 Laki-laki 15-03-1987 Perempuan -

Ds. Purworejo -

70 Juli 71 Fakris Anwar Novia 72 Rahayu Maria Ermi 73 Novianti Aprilia Ika 74 Resti 75 Natichoh S

Jl. Asahan No.39 Ds. 07-07-1985 Perempuan Sumberingin Ds. Slorok 18-07-1983 Laki-laki Doko 03-03-1991 Laki-laki Jl. Barito 28-11-1990 Perempuan Jl. Bawean

02-03-1989 Perempuan Jl. Srayu 95 C 15-04-2009 Perempuan Kel.Ngadirejo 02-11-1988 Perempuan Ds. Sumberjo -

76 77 78 79 80 81 82 83

Halimatus Sa'diyah Fendi Bayu S Mufitroh Sabdo Kuncoro Ndaru Rohany Oktafianus M. E. P Riko Setiawan Endrik S.

Blitar

31-12-1987 Perempuan Ds. Sumberjo Ds. Sumber -

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tulungagung 02-09-1990 Laki-laki Malang Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar

05-07-1989 Perempuan Ds. Bangsri 05-08-1987 Laki-laki 03-04-1990 Laki-laki 15-02-1991 Laki-laki 23-11-1988 Laki-laki 29-08-1986 Laki-laki 05-04-1987 Laki-laki 02-09-1990 Laki-laki 05-07-1989 Laki-laki 05-08-1987 Laki-laki 03-04-1990 Laki-laki 15-02-1991 Laki-laki 27-01-1995 Perempuan Ds. Bangsri

Jl. Kelud 59 C Jl. Kalibrantas Jl. Barito selatan Jl. Kali Lahar Ds. Sumberingin Ds. Sumberingin Ds. Kalipucung Jl. Sumba 68 Ds. Purworejo -

84 Jumiatina 85 Ikhwani Heru Santosa 87 Wahyu R 88 Mariyono Galih Setia 89 Budi 86 90 Fitria A.S

Ds. Purworejo -

91 Yoga Andoyo Blitar 92 Lilik A Blitar 93 Satra Bagus Blitar 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 Farit Musthofa Budi Nyoto Victoria Ningsih Singgih Wijaya Lailatul Rohmah Mochammad Sholichin Khoirul Musthofa Heri Purnomo Adi Hariyanto Suhadi Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar

Ds. Plosoarang 09-05-1991 Laki-laki Jl. Kerantil 02-07-1974 Perempuan Jl. Kaliporong Jl. Sultan 21-07-1988 Laki-laki Agung 16-10-1989 Laki-laki 22-08-1991 Laki-laki Jl. sumba Jl. Sulawesi

15-03-1987 Perempuan 11.Kelud 05-03-1988 Laki-laki Jl. Wungu Nglegok

05-10-1992 Perempuan Ds. Jeding 28-09-1991 Laki-laki 24-06-1984 Laki-laki 09-02-1989 12-08-1987 30-10-1982 10-06-1974 03-01-1992 Kel. Tlumpu

104 Nurkozin 105 Nur Khanifah

Purwokerto RT.1/04 Jl. Cilincing Laki-laki Kel.Bendo Purworejo Laki-laki Rt.1/04 Laki-laki Jl. Sunanto Ds. Jeding Laki-laki Sanankulon 11.Kali Lahar Perempuan 10

106 Astutik Rizal Effendi 107 Eko P. Evi Nur 108 Hidayah Mukamad 109 Rohman 110 Masrowi

Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar

22-08-1990 Perempuan Kel. Ngadirejo 01-12-1982 Laki-laki 30-04-1993 Perempuan Jl. Nias -

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

111 Eko Prayitno Blitar Nurul Murtada 113 Wan Ferry 114 Yuliana 112 115 Sringatun Blitar Blitar Blitar Blitar

116 Moch. Fauzy Blitar 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 Andro Setiawan Agus Purwanto Cipto Suroso Timbul Drajat S. Nuryanto Mohammad Idris Safii Riski Restu Putra Asmaul Chusna Liulin Nuha Siti Markamah Samsul Huda Nazarudin Harahap Kusnul Zunairoh Hanif Saifudin Ignasius Jonet Mugiono Hari Subangkit Eka Septian Enggar Blitar

Ds. Dawuhan RT.1/7 Ds. Dawuhan 27-06-1992 Laki-laki RT.2/7 Ds. Dawuhan 11-11-1982 Laki-laki RT.2/7 Ds. Dawuhan 17-06-1988 Laki-laki RT.1/7 Jl. Kacapiring 15-04-1990 Laki-laki 98 10-01-1984 Laki-laki Kel. Garum 21-07-1991 Perempuan Kel. Bendo Lk. Tawang 22-04-1970 Perempuan Brak Rt. I/06 Kel. 30-11-1989 Laki-laki Karangsari 05-06-1990 Laki-laki Ds. Gaprang Ds. Kanigoro Kel. Bendogerit Kel. Bendo Kel. Gedog Lk. Sangut 1 fCel. Ngadirejo

Tulungagung 17-09-1992 Laki-laki Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar Blitar kediri Blitar Blitar 20-07-1990 Laki-laki 25-04-1987 Laki-laki 18-03-1986 Laki-laki 23-11-1989 Laki-laki 10-05-1989 Laki-laki

-

8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

12-06-1991 Perempuan Ds. Jatianom 01-02-1991 Perempuan Ds. Jatianom 05-04-1990 Perempuan Kel. Gedog 01-05-1989 Laki-laki 17-10-1987 Laki-laki Lk. Dimoro

Ds. Kauman Srengat Jl. Bogawanto 13-02-1992 Perempuan RT.2/06 Jl. Asahan 14-05-1973 Laki-laki Gg.I Perum 18-11-1989 Laki-laki Pakunden Blok Jl. Ciliwung 24-05-1989 Laki-laki 210 09-07-1989 Laki-laki A. Sumatra

Permana Evi Retno 134 Blitar Setyaningsih Eti Mardiana 135 Blitar Malik 136 Sugianto 137 Blitar

03-02-1986 Perempuan

Jl. Sumatra 8 D

-

8 8 8 8 8 8

0 0 0 0 0 0

11-03-1990 Perempuan Jl. Bali Gg. II 14-04-1972 Laki-laki 25-07-1986 Laki-laki 03-03-1982 Perempuan 15-11-1990 Laki-laki Ds. Bendo, Ponggok

Imam Blitar Baedowi Yusepin dwi 138 Blitar Martiana 139 Gunawan Blitar

Dsn. Mobalan Jl. Raya Gaprang Jl. Kerantil Gg.V -

Form 8: Sarana dan Prasarana PenunjangLaboratorium

Form 9: Dukungan KemitraanNo. Nama Instansi Bentuk Kerjasama/ Kemitraan Tahun Dukungan yang diperoleh Barang/Jasa Dana (Rp)

Form 10: Pengalaman dan PrestasiPengabdian Masyarakat

No.

Bentuk Kegiatan

Tujuan

Lama Kegiatan

Penghargaan yang pernah diperoleh

No.

Bentuk Penghargaan

Diperoleh Dari

Tahun

Pelatihan/Kursus yang pernah diikuti

No.

Jenis Pelatihan

Penyelenggara Pelatihan

Lama Pelatihan

Tahun

Tempat Pelatihan