7/22/2019 Format BSM 2014

1/8

Form IV

PROVINSI :

Kab./Kota :

Tanggal Lahir Kelas

(dd/mm/yyyy) (angka)

Catatan :

1. Tanggal Lahir, NISN, No. Rekening, NPSN, No. KPS, No.BSM

sudah kami format jadi jangan dirubah lagi.

Data Siswa

NoNama Siswa Tempat Lahir L/P NISN

7/22/2019 Format BSM 2014

2/8

DATA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN (BSM) APBN

PENERIMA KARTU PERLINDUNGAN SOSIAL (KPS) DAN KARTU CALON PENE

BANK No. Rekening Nama Madrasah

KecamatanAlamat Siswa

7/22/2019 Format BSM 2014

3/8

Surakarta,

Mengetahui,

Kepala Madrasah

NIP.

No Kartu BSM Nama Ayah

2014

IMA BSM

Alamat NPSN No. Kartu KPS

Data Madrasah Data yang tertera pada kart

7/22/2019 Format BSM 2014

4/8

2014

.

Nama Ibu Nama Wali

u

7/22/2019 Format BSM 2014

5/8

FORM V

PROVINSI :

KAB./KOTA :

Nama Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Kelas L/P NISN

Catatan:

diisi sesuai kolom tanpa merubah format kolom

No

Data Siswa

7/22/2019 Format BSM 2014

6/8

Alamat Siswa Kecamatan Nama Madrasah Alamat NPSN Nama Bank

DATA SISWA CALON PENERIMA BANTUAN SISWA

USULAN MADRASAH (NON K

Data Madrasah Identit

7/22/2019 Format BSM 2014

7/8

No. Rekening Ayah Ibu WaliPeserta PKH (diisi

No.PKH)

Rentan Putus

Sekolah

MISKIN (BSM) APBN 2014

RTU)

s Rekening Nama Orangtua

7/22/2019 Format BSM 2014

8/8

Yatim dan/atau

Piatu

Kelainan

Fisik

Korban Musibah Berkepanjangan

dan siswa berasal dari rumah tangga

miskin dan memiliki lebih dari 3(tiga)

orang bersaudara yang berusia

dibawah 18tahun

Surakarta, 2014

Mengetahui

Kepala Madrasah

..

NIP.

Alasan Pengusulan Siswa*