PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBANPROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN JL. LETDA SECIPTO NO. 211 TUBAN TELP. 0356-325789 FAX. 333237 Email : STIKES-NU@Yahoo.Co.Id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian tgl. : ................................. Jam : ………………….MRS tanggal : …………………… No. RM : ………………….Diagnosa Masuk : ……………………Ruangan/kelas : ……………………

A. IDENTITAS PASIENNama : .............................. Penanggung jawab biayaUsia : …………………… Nama : .............................Jenis kelamin : .............................. Alamat : .............................Suku /Bangsa : .............................. Hub. Keluarga : .............................Agama : .............................. Telepon : …………………...Pendidikan : ..............................Pekerjaan : ……………………Alamat : ……………………

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Riwayat Penyakit Kronik dan menular ya,jenis :........................... tidak2. Riwayat Penyakit Alergi ya,jenis :........................... tidak3. Riwayat Oprasi ya,jenis :........................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAYa :........................................ tidak

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda-tanda vital

S : N : TD : RR :

2. Sistem Pernafasan (B1)a. Hidung:

Pernafasan cuping hidung ada tidakSeptum nasi simetri tidak simetriLain-lain :

b. Bentuk dada simetris asimetris barrel chestFunnel chest Pigeons chest

√

Masalah Keperawatan :

j

Masalah keperawatan :

c. Keluhan sesak batuk nyeri waktu nafasd. Irama nafas teratur tidak terature. Suara nafas vesikuler ronchi D/S wheezing D/S rales D/SLain-lain :

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)a. Keluhan nyeri dada ya tidakb. Irama jantung teratur tidak teraturc. CRT < 3 detik > 3 detikd. Konjungtiva pucat ya tidakf. JVP normal meningkat menurunLain-lain :

4. Sistem Persarafan (B3)a. Kesadaran composmentis apatis somnolen sopor

komaGCS :b. Keluhan pusing ya tidakc. Pupil isokor anisokord. Nyeri tidak ya, skala nyeri : lokasi: Lain-lain :

- P : - Q : - R : - S : - T :

5. Sistem Perkemihan (B4)a. Keluhan : kencing menetes inkontinensia retensi

gross hematuri disuria poliurioligori anuri

b. Alat bantu (kateter,dll) ya tidakc. Kandung kencing: membesar ya tidak

nyeri tekan ya tidakd. Produksi urine : ml/hari warna: bau : e. Intake cairan : oral:cc/hr parental : cc/hrLain-lain :

6. Sistem Pencernaan (B5)a. TB : cm BB : kgb. Mukosa mulut : lembab kering merah stomatitisc. Tenggorokan nyeri telan sulit meneland. Abdomen supel tegang nyeri tekan, lokasi : epigastrium

luka oprasi jejas : lokasiPembesaran hepar ya tidakPembesaran lien ya tidakAscites ya tidakMual ya tidakMuntah ya tidakTerpasang NGT ya tidakBising usus : 40 x/mnt

e. BAB : 1 x/hr,konsistensi : lunak cair lendir/darahkonstipasi inkontinensia kolostomi

f. Diet padat lunak cairfrekuensi : jumlah: jenis :

Px muntah terus setiap kali makan.

Masalah keperawatan :

Masalah Keperawatan :

Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan :

BB sebelumnya 70 kg didapatkan tanda-tanda dehidrasi7. Sistem Muskuloskeletal dan Integrumen (B6)

a. Pergerakan sendi bebas tebatasb. Kelainan ekstremitas ya tidakc. Kelainan tl.belakang ya tidakd. Fraktur ya tidake. Traksi/spalk/gips ya tidakf. kompartemen sindrom ya tidakg. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasih. Akral hangat panas dingin kering basahi. Turgor baik kurang jelekj. Luka : jenis :.............. luas:.......... bersih kotorLain-lain :

8. Sistem Endokrina. Pembesaran kelenjar tyroid ya tidakb. Pembesaran kelenjar getah bening ya tidakLain-lain :

F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL1. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman lainnya2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung gelisah tegang marah/mnangis3. reaksi saat interaksi kooperatif tak kooperatif4. Gangguan konsep diri ya tidakLain-lain :

G. PENGKAJIAN SPIRITUALKebiasaan beribadah sering kadang-kadang tidak pernahLain-lain :

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, radiologi, EKG, USG)

I. TERAPI

Tuban,.................................Perawat Primer,

(............................................)

ANALISA DATA

Masalah keeperawatan :

Masalah keperawatan :

Masalah Keperawatan::

Masalah Keperawatan:

DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI, IMPLEMENTASI

No. Diagnosa Tujuan & K.H. Intervensi Rasional ImplementasiTgl/

JamTTD

1.

2.

3.

EVALUASI

No Diagnosa Tgl/jam SOAP TTD

1.

2.

3.