ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG CENDANA RSUD Prof. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

OLEH :

ETIKA NURASIH

(I4B015003)

KEPERAWATAN DEWASA I

SEMESTER 1

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

PURWOKERTO

2015

I. ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG CENDANA RSUD Prof. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

Pengkajian dilakukan pada : Senin, 26 Oktober 2015, pukul 21.00 WIB.

Di Ruang Cendana RSUD Prof. DR. Margono

Soekarjo Purwokerto

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

1. Identitas

Pasien

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

No RM

Diagnosa Medis

: Ny. S

: 60 tahun

: Perempuan

: Islam

: SMP

: -

: Dukuhwaluh 01/07 Kembaran

: 969962

: Stroke Non Hemoragik (SNH)

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh lemah pada kaki kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dari IGD RSUD Margono Soekarjo pada hari Minggu,

25 Oktober 2015 dengan keluhan lemah pada kaki kiri dan tidak bisa

digerakkan. Pasien mengatakan kaki kirinya tiba-tiba saja terasa berat

dan lama-lama sulit untuk digerakkan pada hari Minggu pagi sekitar

pukul 05.00 WIB pada saat pasien berjalan-jalan di sekitar halaman

rumahnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

Saat ini merupakan pertama kalinya pasien di rawat. Pasien

mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain yang berat seperti

DM, Jantung dan Paru, tetapi pasien mengatakan beberapa bulan lalu

saat memeriksakan kesehatannya di klinik kesehatan nilai GDS pernah

mencapai 300 mg/dL. Pasien memeliki riwayat hipertensi.

4. Riwayat Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit menular,

penyakit keturunan maupun penyakit kejiwaan. Dalam keluarga

pasien belum ada yang pernah sakit yang sama seperti yang dialami

pasien sekarang.

C. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi kesehatan - manajemen kesehatan

DS : Pasien menganggap kesehatan itu penting, sehingga saat sakit

pasien langsung meminta pertolongan tenaga kesehatan. Keputusan

untuk datang ke tenaga kesehatan dirundingkan dengan suami dan

anaknya. Pasien rutin mengontrol kesehatannya di klinik kesehatan di

dekat tempat tinggalnya. Suami pasien mengatakan belum memahami

hal-hal yang harus dilakukan untuk kesembuhan isterinya selain

dengan obat-obatan.

DO : -

2. Pola nutrisi – metabolik

DS : Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit nafsu makan baik.

Makan 3x sehari habis satu porsi makanan berat seperti nasi, sayur,

dan lauk. Minum habis 6-8 gelas air putih sehari. Sebelum sakit pasien

mengatakan jarang minum-minuman yang pekat seperti teh dan kopi.

Selama sakit pasien hanya minum air putih saja.

DO : -

3. Pola eliminasi

a. Pola defekasi

DS : Pasien dan keluarga pasien mengatakan sebelum dan selama

sakit kebiasaan BAB 1x sehari, konsistensi lunak, sedikit-sedikit,

warna kuning.

DO : Abdomen supel.

b. Pola eliminasi urin

DS : Pasien mengatakan sebelum sakit lancar 4-5 kali sehari,

warna kuning jernih saat BAK. Selama sakit pun BAK lancar 5-6

kali sehari menggunakan pispot di tempat tidur pasien karena

belum bisa mobilisasi.

DO : pasien tidak terpasang DC

4. Pola aktifitas - latihan

DS : Pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam melakukan perawatan

diri, seperti mandi, toileting, berpakaian, bergerak di tempat tidur dan

berpindah.

DO : Pasien terlihat tidak dapat bergerak bebas karena kaki kiri belum bisa

digerakkan.

Kemampuan dalam perawatan diri 0 1 2 3 4Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √Berpindah √Ambulasi/ROM √

Keterangan : 0 : mandiri, 1: dengan alat, 2 : dibantu orang lain, 3 : di bantu

orang lain dan alat, 4 : tergantung total.

5. Pola persepsi - kognitif

Alat Indera:

a. Penglihatan

DS : Pasien mengatakan masih dapat melihat objek yang besar dan

masih dapat membaca tulisan dengan baik.

DO : Pasien tidak menggunakan kacamata.

b. Pendengaran

DS : Pasien mengatakan masih dapat mendengar suara dengan

jelas.

DO : Saat berbicara terkadang pasien sambil melihat mimik muka

lawan bicara. Pasien terlihat fokus saat diajak berbicara.

c. Pengecap

DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan rasa asin, manis,

dan pahit.

DO: pasien mengatakan rasa roti yang ada di mejanya manis.

d. Persepsi Nyeri

DS : Pasien mengatakan masih dapat merasakan nyeri, begitu pula

pada kaki kirinya yang tidak bisa digerakkan.

DO : Pasien tampak menahan nyeri saat kaki kiri dicubit.

DO : Pasien mampu berbicara dengan baik

DS : Pasien merupakan lulusan SMP. Pasien tidak memiliki riwayat

gangguan kejiwaan.

6. Pola istirahat-tidur

DS : Pasien mengatakan pola tidur teratur, biasa tidur 5-8 jam dan

merasa tidurnya nyenyak. Saat di RS pasien mengatakan tidur 5-6 jam

sehari.

DO : Pasien terlihat akan beristirahat saat dikaji.

7. Pola konsep diri

a. Gambaran diri/body image

DS : Pasien merasa ingin segera sembuh dengan keadaan tubuhnya

saat ini.

b. Identitas diri

DO : Pasien adalah seorang perempuan

c. Peran

DS : Pasien berperan sebagai seorang isteri, ibu dan seorang nenek.

Pasien merupakan anak kelima dari sepuluh bersaudara.

d. Ideal diri

DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin kembali sehat seperti

sebelumnya.

e. Harga diri

DS : Pasien tidak merasa malu atas penyakitnya, dan menerima apa

yang terjadi saat ini.

8. Pola peran dan hubungan

DS : Pasien merupakan seorang isteri, ibu dan nenek. Pasien memiliki

hubungan yang baik dengan keluarganya.

DO : Selama di rumah sakit, pasien ditunggu oleh suami dan

bergantian dengan anaknya.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

DS : Pasien sudah menikah.

DO : Pasien seorang perempuan dan memiliki dua orang anak

perempuan.

10. Pola koping – toleransi stress

DS : Pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu bercerita

kepada suami dan anaknya.

DO : Suami pasien merupakan penanggung jawab atas perawatan

pasien selama di RS.

11. Pola keyakinan dan nilai

Pasien merupakan orang Jawa, sehari-hari menggunakan bahasa Jawa.

Pasien beragama islam. Pasien yakin dengan berdoa, dirinya akan

diberi kesembuhan oleh Alloh swt.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Cukup

2. Kesadaran : compos mentis dengan E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15

3. Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis dan skoliosis, pasien tampak

kaki kiri tidak bisa digerakkan.

4. Tanda – tanda vital

a. Frekuensi pernafasan : 20x/menit

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 37 0C

d. Tekanan darah : 150/90 mmHg

5. Head to toe

a. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi.

1) Rambut : beruban, lurus, tidak berketombe, tampak bersih.

2) Mata : bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor

tidak ada midriasis, konjunctiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik.

3) Wajah : bentuk oval

4) Hidung : bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada

sekret.

5) Mulut : simetris, tidak menceng, mukosa lembab, bibir

tidak sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis.

6) Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen

b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,

tidak ada peningkatan JVP.

c. Dada

1) Paru-paru

Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi

dinding dada, tidak ada lesi.

Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan

kanan, tidak ada penurunan maupun peningkatan

getaran.

Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6

Auskultasi : terdengar vesikuler, tida terdengar wheezing,

ronki, dan krekels.

2) Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan

Palpasi : tidak teraba nyeri

Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri

sampai dengan ICS 5 kiri.

Auskultasi : S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3

atau bunyi gallop.

d. Abdomen

Inspeksi : umbilikus simestris, tidak terdapat luka

Auskultasi : Bising usus 8x/menit

Perkusi : Terdengar timpani, terdengar pekak dari ICS 6 ke

arah umbilikus

Palpasi : perut supel, tidak distensi, tidak terdapat nyeri

tekan, kandung kemih tidak teraba penuh.

e. Genitalia : Laki-laki, terdapat luka post operasi TURP, terpasang

kateter, terpasang irigasi grojog dan terpasang traksi.

f. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas : terpasang infus Asering 20 tpm, tidak dapat

bergerak bebas.

2) Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedeme, tidak ada varises,

ekstermitas kiri tidak bisa digerakkan

3) Kekuatan otot :

Tangan kanan Tangan kiri

(5) (5)

Kaki kanan Kaki kiri

(5) (2)

Keterangan :

0 = tidak ada kontraksi

1 = hanya kontraksi

2 = hanya bergeser

3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan

gravitasi

4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan

beban

5 = mampu melawan beban

g. Kulit : Warna kuning langsat, turgor kulit baik, akral hangat.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai NormalInterpreta

si

25/10/2015 Hematologi

Paket darah rutin

Hemoglobin 14,5 g/dL 11,2-15,7 Normal

Leukosit 10730 u/L 4800-10800 Normal

Hematokrit 45 % 34-45 Normal

Eritrosit 4,9 10^6/uL 4,7-6,1 Normal

Trombosit 286.000 10^3/uL 150.000-

450.000

Normal

MCH 29,8 pg 27-31 Normal

MCHC 32,4 g/dL 33-37 Normal

MCV 91,8 fL 79-99 Normal

Diff Count

Eosinofil 0,7 % 2-4 Turun

Basofil 0,7 % 0-1 Normal

Limfosit 19,9 % 25-40 Turun

Monosit 6,2 % 2-8 Normal

Kimia Klinik

Ureum 16,9 mg/dL 14,98-38,52 Normal

Creatinin

Glukosa

Na

Klorida

0,85

245

136

99

mg/dL

mg/dL

mmol/L

mmol/L

0,8-1,3

<200

136-145

98-107

Normal

Naik

Normal

Normal

Kalium 3,7 mmol/L 3,5-5,1 Normal

2. Pemeriksaan Radiologi

Tanggal Pemeriksaan Hasil

25/10/2015 EKG - Normal sinus Rhytm

- Prolonged QT

26/10/2015 CT scan - Infark Lobus Occipitalis

F. Terapi MedikasiTanggal Jenis Terapi Dosis Cara

PemberianWaktu

PemberianIndikasi

25/10/2015 RanitidinCeftriaxoneAmplodipineAspilet

2.1 amp2.1 vial1.5 mg1.100 mg

IVIVoraloral

9,199,191819

Histamin Antagonis

Antibiotik

26/10/2015 RanitidinCeftriaxoneAmplodipineAspilet

2.1 amp2.1 vial1.5 mg1.100 mg

IVIVoraloral

9,199,191819

Histamin Antagonis

Antibiotik

II. ANALISA DATA

Tanggal / Jam Symptom Etiologi Problem Paraf

26 Oktober 2015 / 21.00

DS: Keluarga pasien mengatakan belum memahami hal-hal yang harus dilakukan untuk kesembuhan pasien selain obat-obatan

DO:-

Kurangnya paparan terhadap sumber informasi

Defisit pengetahuan

Etika

26 Oktober 2015 / 21.00

DS : Pasien mengatakan kaki kiri berat dan sulit digerakkanDO : Monoparesis Inferior

sinistra CT Scan Infark lobus

Occipitalis

Sumbatan pembuluh darah otak

Perfusi jaringan serebral tidak efektif Etika

26 Oktober 2015 / 21.00

DS : Pasien mengatakan kaki kiri berat dan sulit digerakkanDO : Monoparesis Inferior

sinistra CT Scan Infark lobus

Occipitalis ADL di tempat tidur

Penurunan kekuatan otot

Kerusakan mobilitas fisik

Etika

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx)

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d sumbatan pembuluh darah otak

2. Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

3. Defisit pengetahuan b. d kurangnya paparan terhadap sumber informasi

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d. Sumbatan pembuluh darah otak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan :Perfusi jaringan adekuat, dengan kriteria hasil :-Status neurologic normal-TTV dalam batas normal

1. Monitor status neurologis klien dengan GCS

2. Letakkan kepala agak ditinggikan dengan posisi netral

3. Kelola obat sesuai order4. Monitor tanda-tanda vital5. Pantau ukuran, bentuk,

kesimetrisan, dan reaktivitas pupil

6. Pantau adanya penglihatan kabur, ketajaman penglihatan

7. Pantau adanya sakit kepala8. Pantau tingkat kesadaran dan

orientasi9. Pantau adanya parestesi:

mati rasa dan kesemutan10. Pantau status cairan

termasuk asupan dan haluaran

11. Kolaborasi pemberian therapy medis

- Untuk mengetahui tingkat kesadaran klien

- Untuk mengetahui keadaan umum klien

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi aktivitas, penurunan kekuatan otot.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam dapat teridentifikasi Mobility levelJoint movement: aktif.Self care:ADLsDengan criteria hasil:a) aktivitas fisik meningkatb) ROM normalc) Melaporkan perasaan

peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak

d) klien _ant melakukan aktivitas

e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga

Terapi Exercise : Pergerakan sendia) Pastikan keterbatasan gerak

sendi yang dialamib) Kolaborasi dengan fisioterapic) Pastikan motivasi klien untuk

mempertahankan pergerakan sendi

d) Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan sendi

e) Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan latihan

f) Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.

Exercise promotiona) Bantu identifikasi program

latihan yang sesuaib) Diskusikan dan instruksikan

pada klien mengenai latihan yang tepat

Exercise terapi ambulasia) Anjurkan dan Bantu klien

duduk di tempat tidur sesuai toleransi

b) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi

c) Fasilitasi penggunaan alat _antu

Self care assistance:

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.

Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri

Bathing/hygienea) Dorong keluarga untuk

berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien

b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri

c) Monitor kebersihan kuku, kulit

d) Monitor kemampuan perawatan diri klien

e) Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian sesuai kemampuan

f) Promosi aktivitas sesuai usiaSelf care assistance:dressing/grominga) Berikan baju sesuai ukuran b) Fasilitasi klien menyisirc) Pelihara privasi ketika

berpakaianSelf care assistance:feedinga) Identifikasi preskripsi dietb) Set tray makanan dan meja

secara aktraktifc) Kreasikan lingkungan

menarikd) Monitor dan catat intakeSelf care assistance:toiletinga) Dorong keluarga untuk

berpartisipasi untuk kegiatan toileting

Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.

b) Berikan bantuan sampai klien dapat melakukan eliminasi secara mandiri

c) Fasilitasi kebersihan /hygiene toilet setelah dipakai

d) Anjurkan klien membiasakan jadwal rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan

e) Berikan privasi

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

3. Defisit pengetahuan b.d. Kurangnya paparan terhadap sumber informasi

Setelah diberikan penjelasan selama 2 x keluarga mengerti proses penyakit klien dan program perawatan klien dengan kriteria hasil:Keluarga klien mampu: Menjelaskan kembali tentang proses penyakit, mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas

Teaching : Dissease Process1. Tentukan tingkat

pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit

2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit

3. Gambarkan tentang tanda dan gejala penyakit

4. Jelaskan tentang proses penyakit

5. Identifikasi tentang penyebab yang mungkin

6. Sediakan informasi tentang kondisi klien

7. Sediakan informasi tentang diagnosa klien

8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah

Klien dan keluarga mengetahui akan penyakit yang di derita klien sehingga klien / keluarga akan menghindari hal-hal yang akan memperparah penyakitnya

komplikasi di masa yang akan datang dan atau kontrol proses penyakit

9. Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi

10. Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi

11. Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit

12. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan

V. IMPLEMENTASI

HARI/ TANGGAL

JAM NO DX

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI PARAF

Selasa27 -10-2015

21.00

21.10

1 - Monitor tanda-tanda vital : suhu tubuh, tekanan darah, nadi dan respirasi

- Monitor status neurologis klien dengan GCS

- Memantau tingkat kesadaran dan orientasi

- Memantau adanya kelemahan anggota gerak

Jam 21.30 WIBS:Klien mengatakan kepalanya sedikit pusing, tangan dan kaki kirinya masih sulit digerakkanO:- TD : 150/90 mmHg, N: 88x/menit

R:20x/menit, S:36,30C- GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami

disorientasi

A:Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif

belum teratasiP: Lanjutkan intervensi :- Monitor tanda-tanda vital- Monitor status neurologis- Kolaborasi pemberian therapy medis - Memantau kelemahan anggota gerak

Rabu28-10-2015

07.20 1 - Monitor tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi dan respirasi

- Memantau adanya kelemahan anggota gerak

Jam 07.30 WIBS : Klien mengatakan kaki kiri belum bisa digerakkan dan masih beratO:- TD: 140/70 mmHg, N: 84x/menit R:

24x/menit, s : 36,4 0CA:Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum teratasiP: Lanjutkan intervensi :- Monitor tanda-tanda vital- Monitor status neurologis- Kolaborasi pemberian therapy medis- Memantau kelemahan anggota gerak

Selasa,26-10-2015

21.15

21.20

2 - Mengkaji kemampuan klien terhadap pergerakan

- Mengkaji kemandirian klien dalam perawatan diri

- Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien

- Menganjurkan klien untuk merubah posisi tiap 2 jam.

Jam 21.30 WIBS : - Keluarga klien mengatakan sulit

menggerakkan kaki kiri, sulit berjalan, sehingga semua aktivitas dilakukan di tempat tidur.

O:- Posisi klien miring kiri- Kebersihan diri klien dibantu keluarga

- Menganjurkan kepada keluarga supaya klien memakai baju yang longgar

A:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Kaji kemampuan klien terhadap

pergerakan- Bantu ADL klien

Rabu,28-10-2015

06.00

06.10

2 - Membantu perawatan diri klien : perineal care

- Menganjurkan klien untuk merubah posisi tiap 2 jam.

- Menciptakan lingkungan yang nyaman : merapihkan tempat tidur

Jam 06.30 WIBS : - Klien mengatakan nyaman setelah perineal

care dan tempat tidur dirapihkan dan dibersihkan

- Klien mengatakan kaki kiri lemahO:- Posisi klien miring kiri- Klien terlihat nyaman- Genitalia klien tampak bersih- Tempat tidur klien bersih dan rapi- Klien masih kesulitan dalam

menggerakkan kaki kiriA:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Kaji kemampuan klien terhadap

pergerakan- Bantu ADL klien

Rabu ,28-10-2015

06.35 2 - Mengkaji kemampuan klien terhadap pergerakan

- Menjelaskan pada klien & keluarga tujuan latihan pergerakan sendi

Jam 06.40 WIBS : - Klien mengatakan kaki kiri berat, sulit

berjalan, semua aktivitas masih dilakukan

- Mengkaji kemampuan ROM klien- Menganjurkan klien untuk merubah

posisi tiap 2 jam.

di tempat tidur.O:- Klien dapat melakukan ROM aktif pada

ekstremitas kiri atas, ekstermitas kanan dan ROM pasif pada ekstremitas kiri bawah

A:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Anjurkan klien melakukan ROM secara

rutin- Kaji kemampuan klien terhadap

pergerakanSelasa,27-10-2015

21.25 3 - Menentukan tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang proses penyakit

- Mengidentifikasi tentang penyebab yang mungkin

- Menganjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan

Jam 21.30 WIBS:Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang di derita klien, tetapi keluarga tidak tahu hal-hal yang harus dilakukan agar klien bisa sembuh selain dengan obat-obatan.

O: -A:Masalah defisit pengetahuan belum teratasiP: - Berikan penyuluhan kesehatan tentang

tindakan Range Of Motion (ROM)Rabu28-10-2015

07.00 3. - Menjelaskan pada klien dan kelurga alasan dilakukan tindakan atau terapi ROM

- Menjelaskan pada klien & keluarga

Jam 07.10 WIBS:Keluarga mengatakan sudah mengetahui manfaat dari ROM, tetapi masih belum hapal

tujuan dan manfaat latihan pergerakan sendi (ROM).

- Menjelaskan langkah-langkah tindakan ROM

urutan gerakan-gerakan ROM yang harus dilakukanO:keluarga klien kooperatif, menyimak dengan baik, dapat mempraktekannya.A:Masalah PK defisit pengetahuan teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi :- Bantu keluarga melakukan ROM

VI. EVALUASI

Hari/Tanggal No DX

EVALUASI Paraf

Selasa, 27 Oktober 2015Jam 21.30

Rabu, 28 Oktober 2015Jam 07.30

1

1

S:Klien mengatakan kepalanya sedikit pusing, tangan dan kaki kirinya masih sulit digerakkanO:- TD : 150/90 mmHg, N: 88x/menit R:20x/menit, S:36,30C- GCS : E4 V5 M6 = 15, tidak mengalami disorientasi

A:Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum teratasiP: Lanjutkan intervensi :- Monitor tanda-tanda vital- Monitor status neurologis- Kolaborasi pemberian therapy medis - Memantau kelemahan anggota gerak

S : Klien mengatakan kaki kiri belum bisa digerakkan dan masih beratO:- TD: 140/70 mmHg, N: 84x/menit R: 24x/menit, s : 36,4 0CA:Masalah perfusi jaringan serebral tidak efektif belum teratasiP: Lanjutkan intervensi :- Monitor tanda-tanda vital- Monitor status neurologis

- Kolaborasi pemberian therapy medisMemantau kelemahan anggota gerak

Selasa, 27 Oktober 2015Jam 21.30

Rabu,28 Oktober 2015Jam 07.30

2

2

S : - Keluarga klien mengatakan sulit menggerakkan kaki kiri, sulit berjalan, sehingga semua

aktivitas dilakukan di tempat tidur.O:- Posisi klien miring kiri- Kebersihan diri klien dibantu keluargaA:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan- Bantu ADL klien

S : - Klien mengatakan kaki kiri berat, sulit berjalan, semua aktivitas masih dilakukan di

tempat tidur.O:- Klien dapat melakukan ROM aktif pada ekstremitas kiri atas, ekstermitas kanan dan

ROM pasif pada ekstremitas kiri bawah

A:Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasiP : Lanjutkan intervensi- Anjurkan klien melakukan ROM secara rutin- Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan

Selasa, 3 S:

27 Oktober 2015Jam 21.30

Rabu,28 Oktober 2015Jam 07.30

3

Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit yang diderita klien, tetapi keluarga masih belum paham mengenai hal-hal yang harus dilakukan untuk kesembuhan klien selain obat-obatan.

O: -

A: Masalah defisit pengetahuan teratasi sebagian

P: - Berikan penyuluhan kesehatan tentang tindakan Range Of Motion (ROM)- Bantu keluarga melakukan ROM

S:Keluarga mengatakan sudah mengetahui manfaat dari ROM, tetapi masih belum hapal urutan gerakan-gerakan ROM yang harus dilakukanO:keluarga klien kooperatif, menyimak dengan baik, dapat mempraktekannya.A:Masalah PK defisit pengetahuan teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi :Bantu keluarga melakukan ROM