BAB 1

LANDASAN TEORI

I. Definisi

Stroke/CVD (Cerebro Vaskuler Disease) merupakan gangguan suplai oksigen ke sel-

sel syaraf yang dapat disebabkan oleh pecahnya atau lebih pembuluh darah yang

memperdarai otak dengan tiba-tiba. (Brunner dan Sudart, 2002)

Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat

menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu arteri serebrum, akibat embolus

yang mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan otak. (Corwin,

2001)

Sroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani

secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak

yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada

siapa saja dan kapan saja. (Muttaqin, 2008)

Dari ketiga pendapat tersebut dapat diketahui bahwa stroke adalah merupakan

gangguan suplai darah ke otak yang menyebabkan adanya kelainan fungsi otak yang

timbul mendadak. Stroke dapat menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu

arteri serebrum, akibat embolus yang mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau

akibat perdarahan otak.

II. Epidemiologi

Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak ketiga dan penyebab kecacatan pada

orang dewasa di Amerika Serikat. Insidensi dan prevalensi stroke yang tinggi memiliki

dampak yang besar pada masyarakat. Setelah awal masa rawat inap dan rehabilitas stroke,

80% dari penderita stroke yang bertahan hidup kembali ke kembali ke komunitas. Hal ini

bergantung pada emosi anggota keluarga, informasi dan bantuan peralatan untuk hidup

sehari‐hari. Pasien yang terkena stroke memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami

serangan stroke ulang. Serangan stroke ulang berkisar antara 30%‐43% dalam waktu 5

tahun. Setelah serangan otak sepintas, 20% pasien mengalami stroke dalam waktu 90 hari,

dan 50% diantaranya mengalami serangan stroke ulang dalam waktu 24‐72 jam. Tekanan

1

darah yang tinggi (tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90

mmHg) akan meningkatkan risiko terjadinya stroke ulang. Hipertensi merupakan masalah

yang umum dijumpai pada pasien stroke, dan menetap setelah serangan stroke. Penelitian

Lamassa, dkk, pada 4462 pasien stroke memperlihatkan bahwa hipertensi dijumpai pada

48,6% kasus. Angka kematian akibat stroke berkisar antara 20% sampai dengan 30%. Hal

ini berarti ada potensi subyek sebesar 70%‐80% untuk tindakan prevensi sekunder.

Pengendalian tekanan darah harus dilakukan untuk pencegahan stroke sekunder. Tekanan

darah target adalah dibawah 140 mmHg untuk tekanan darah sistolik, dan dibawah 85

mmHg untuk tekanan darah diastolic. Data hasil penelitian epidemiologi memperlihatkan

bahwa hipertensi dijumpai pada 50%‐70% pasien stroke, angka fatalitas berkisar antara

20%‐30% di banyak negara. Kematian akan jauh meningkat (peningkatan sebesar 47%)

pada serangan stroke ulang .

Angka kejadian stroke meningkat secara dramatis seiring usia. Setiap penambahan

usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Sekitar lima

persen orang berusia di atas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu kali stroke.

Berdasarkan data, prevalensi hipertensi sebagai faktor risiko utama yang tidak terkendali

di Indonesia adalah sekitar 95 %, maka para ahli epidemiologi meramalkan bahwa saat ini

dan masa yang akan datang sekitar 12 juta penduduk Indonesia yang berumur diatas 35

tahun mempunyai potensi terkena serangan stroke.( Daryadi, 2011)

III.Anatomi dan Fisiologi organ terkait

a. Bagian-bagian Otak

Otak merupakan organ yang paling mengaggumkan dari seluruh organ, kita

mengetahui bahwa seluruh angan-angan dan keinginan dan nafsu perencanaaan dan

memeori merupakan hasil dari aktivitas otak. Otak bersisi 10 miliar neuron yang

nenjadi komplek secara kesatuan fungsional. Otak lebih komplek dari pada batang

otak manusia kira – kira merupakan 2 % dari berat badan orang dewasa, otak

menerima 15% dari curah jantung, memerlukan sekitar 20% dari curah jantung,

memerlukan 205 pemakaian oksigen tubuh, dan sekita 400 kilo kalori energi setiap

hari.

Menurut mutaqin (2008) pada dasarnya otak mempunyai beberapa bagian, yaitu:

1. Serebrum

2

Serebrum merupakan merupakan bagian otak yang paling besar dan menonjol di

sini terletak pusat – pusat saraf yang mengatur semua kegiatan sensori dan

motorik, juga mengatur proses penalaran, memori dan intelgensi. Hemisfer serebri

kanan mengatur bagian tubuh sebelah kiri dan hemisfer sebelah kiri mengatur

bagian tubuh sebelah kanan konsep fungsional ini di sebut pengendalian

kontralateral.

2. Kortek serebri

Kortek serebri atau mantel abu-abu (gray metter) dari serebrum mempunyai

banyak lipatan yang di sebut giri ( tunggal girus). Susunan seperti ini

memunkinkan permukaan otak menjadi luas ( di perkirakan seluas 2200 cm2) yang

terkandung dalam rongga tengkorak yang sempit. Kortek serebri adalah bagian

otak yang paling maju dan bertanggung jawab untuk mengindra lingkungan.

Korteks serebri menentukan prilaku yang bertujuan dan beralasan.

3. Lobus frontal

Lobus frontal mencakup bagian dari korteks serebrum bagian depan yaitu dari

sulkus sentralis (suatu fisura atau alur) dan di dasar lateralis bagian ini memiliki

area motorik dan pramotorik. Area broca terletak di lobus frontalis dan

mengontraol aktivitas bicara. Area asosiasi di lobus frontalis menerima informasi

dari seluruh bagian otak dan menggabungkan informasi-informasi tersebut menjadi

pikiran rencana dan prilaku. Lobus frontalis bertanggung jawab untuk prilaku

bertujuan, menentukan keputusan moral, dan pemikiran yang kompleks. Lobus

frontalis memodifikasi dorongan-dorongan emosional yang di hasilkan oleh

system limbic dan refleks vegetatife dari batang otak.

4. Lobus parietalis

Merupakan lobus sensori yang berfungsi menginterprestasikan sensasi rangsangan

yang datang atau mengatur individu mampu mengetahui posisi letak dan bagian

tubuh. Untuk sensasi raba dan pendengaran. Lobus parietalis menyampaikan

informasi ke banyak daerah lain di otak, termasuk area asosiasi motorik dan visual

di sebelahnya.

5. Lobus oksipitalis

Lobus ini terletak di sebelah posterior dari lobus parietalis dan di atas fisura

parieto-oksipitalis, yang memisahkan dari serebrum, lobus ini pusat asosiasi visual

utama. Lobus ini menerima informasi dari retina mata. Menginterprestasikan

3

pengelihatan membedakan warna dan sekaligus kordinasi gerakan dan

keseimbangan.

6. Lobus temporalis

Memiliki fungsi menginterprestasikan sensasi kecap, bau dan pendengaran,

interprestasi bahasa dan penyimpanan memori.

7. Serebelum

Ada dua fungsi utam serebelum, yaitu :

a)   Mengatur otot - otot postural tubuh

b)   Melakukan program akan gerakan - gerakan pada keadaan sadar maupun bawah

sadar.

Serebelum mengkordinasi penyesuaian secara tepat dan otomatis dengan

menjaga keseimbangan tubuh. Serebelum merupakan pusat refleks yang

mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta menguabh tonus otot dan

kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh.

8. Batang otak

Bagian-bagian batang otak dari atas sampai bawah yaitu pons dan medulla

oblongata. Di seluluh batang otak terdapat jeras-jeras yang berjalan naik turun.

batang otak merupakan pusat relasi dan refleks dari SSP.

9. Medulla oblongata

Medulla oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung

vasikonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur, dan

muntah. Semua jeras asendens dan desendens medulla spinalis terlihat di sini. Pada

permukaan anterior terdapat pembesaran yang di sebut pyramid yang terutama

mengandung serabut motorik volunteer.di bagian posterior medulla oblongata

terdapat pula dua pembesaran yang di sebut fesikuli dari jeras asendens kolumna

dorsalis, yaitu fesikuli grasilis dan fesikulus kutaenus, jeras -jeras ini mrngantarkan

tekanan, proprioseptif otot-otot sadar, sensai getar dan diskriminasi dua titik.

(Muttaqin. A, 2008)

4

IV. Etiologi

Menurtut Mansjoer, Arif (2000) penyebab terjadinya stroke antara lain :

a. Infark otak (80%)

1) Emboli

- Emboli kardiogenik : Fibrilasi atrium atau aritmia, Trombus mural ventrikel

kiri, Penyakit katub miral atau aorta, dan endokarditis

- Emboli paradoksal (infeksi atau non infeksi)

- Emboli arkus aorta.

2) Aterotrombosik (Penyakit pembuluh darah sedang-besar)

- Penyakit ekstrakranial : arteri karotis interna, arteri vertebralis.

- Penyakit intracranial : arteri karotis interna, arteri serebri media, arteri

basilaris, dan alkuner (Oklusi arteri perforan kecil)

b. Pendarahan intraserebral

1) Hipertensi

2) Malforasi arteri-vena

3) Angiopati amiloid

c. Pendarahan Subaraknoid

d. Penyebab lain :

1) Trombosis sinus dura

2) Kondisi Hiperkoagulasi

3) Penyalagunaan obat (Kokain atau amfetamin)

4) Kelainan hematologis

V. Manifestasi klinis

Menurut Muttaqin. A (2008) tanda dan gejala stroke adalah sebagai berikut:

a. Bila muncul kehilangan rasa atau lemah pada muka, bahu atau kaki terutama terjadi

pada separuh badan.

b. Merasa bingung, sulit bicara, atau sulit menangkap pengertian.

c. Sulit melihat sebelah mata/dengan sebelah mata ataupun kedua mata.

d. Tiba-tiba sulit berjalan, pusing dan kehilanga keseimbangan atau koordinasi.

e. Sakit kepala yang amat sangat tanpa diketahui penyebab yang jelas.

5

VI. Patofisiologi

Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri

yang membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau

semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus

selama 15-20 menit maka akan terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam

hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri menyebabkan infark di daerah otak yang

diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi

kolateral yang memadai di daerah tersebut. Proses patologik yang paling mendasari

mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang

memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa: keadaan penyakit pada pembuluh darah itu

sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan

terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya

syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi

pembuluh ektrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak. (Sylvia A. Price dan

Wilson, 2006)

VII. Pemeriksaan penunjang

Agiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik.

Ex: Perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur.

a. CT Scan: Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.

b. Fungsi Lumbal: Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombus

emboli serebral dan TIA.

c. MRI: Menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragik, malfarmasi

arteriovena (MAV).

d. Ultrasonogravi doppler: Mengidentivikasi penyakit arteriovena.

e. EEG: Mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan mungkin

memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

f. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah

yang berlawanan dari masa yang meluas.

VIII. Komplikasi

Akibat stroke di tentukan oleh bagian otak mana yang cerdera, tetapi perubahan-

perubahan yang terjadi setelah stroke, baik yang mempengaruhi bagian kanan atau kiri

otak pada umumnya adalah sebgai berikut :

6

a. Lumpuh 

Kelumpuhan sebelah bagian tubuh ( hemiplegia ) adalah cacat yang paling umum

akibat stroke. Bila stroke menyerang bagian kiri otak, terjadi hemiplegia kanan.

Kelumpuhan terjadi dari wajah bagian kanan hingga kaki sebelah kanan termasuk

tenggorokan dan lidah. Bila dampaknya lebih ringan, biasanya yang terkena di

rasakan tidak bertenaga  ( hemiparesis kanan ). Bila yang terserang bagian kanan

otak, yang terjadi adalah hemiplegia kiri dan yang lebih ringan di sebut

Hemiparesis Kiri. Bagaimana pun, pasien stroke hemiplegia atau hemiparesis akan

mengalami kesulitan melaksanakan kegitan sehari- hari seperti berjalan,

berpakaian, dsb.. Ada juga pasien yang mengalami kesulitan untuk melakukan

makan dan menelan di sebut Disafagia Karena bagian otak yang menegndalikan

otot oto yang telah rusak dan tidak berfungsi.

b. Perubahan Mental

Stroke tidak selalu membuat mental penderita menjadi merosot dan beberapa

perubahan biasanya bersifat sementara. Setelah stroke memang dapat terjadi

gangguan pada daya pikir , kesadaran, kosentrasi, kemampuan belajar dan fungsi

intelektualnya lainnya. Semua hal tersebut dengan sendirinya mempengaruhi

penderita. Marah, sedih sering kali menurunkan semanagt hidupnyasehingga

muncul dampak emosional yang lebih berbahaya. Ini terutama juga di sebabkan

kini penderita kehilangan kemampuan tertentu yang sebelumya fasih di

lakukannnya misalnya :

- Agnosia adalah kehilanagn kemampuan untuk menegnali orang atau benda.

- Anosonia adalah tidak mengenali bagian tubuhnya sendiri.

- Apraksia adalah tidak mampu melakukan suatu gerakan atau menyusun

kalimat yang di inginkannya. Bahkan kehilangan kemampuan untuk

melaksanakan langkah-langkah pemikiran dalam urutan yang benar.

- Distosi Spasial adalah tidak mampu mengukur jarak atau ruang yang ingin

di jangkaunya.

c. angguan Komunikasi  

Paling tidak 1/4 dari semua pasien stroke mengalami gangguan komunikasi, yang

berhubungan dengan mendengar, berbicara, membaca dan bahkan  isyarat dengan

gerak tangan. Ketidak berdayaan ini membingungkan orang yang merawatnya.

7

d. Disartia adalah melemahnya otot otot muka, lidah, dan tenggorokan yang

membuat sulit bicara, walaupun penderita memahami  bahasa verbal maupun

tulisan.

e. Afasia adalah ada beberapa jenis Afasia. Afasia Ekspresif adalah kesulitan

menyapaikan pikiran melalui kata kata maupun tulisa. Afasia Global adalah yang

di sebabkan kerusakan di beberapa bagian terkait dengan fungsi bahasa.

f. Gangguan Emosional 

Oleh karena umumnyapasien stroke  tidak mampunmendiri sendiri, sebagian besar

mengalami kesulitan mengendalikan emosi. Penderita mudah merasa takut,

gelisah, marah dan sedih. Penderitaan yang sangat umum pada pasien adalah

depresi .

g. Kehilangan indera perasa

Pasien strike mungkin kehilangan kemampuan  indera yaitu rangsang sentuh atau

jarak. Cacat sensori dapat mengganggu kemapmpuan pasien mengenal benda yang

di pegangnya. (Anonim,2011)

IX. Penatalaksanaan medis

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respons

pernafasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

Penatalaksanaan Medis:

a. Stroke embolik dapat di terapi dengan antikoagulasi.

b. Stroke hemoragik di obati dengan penekanan pada penghentian perdarahan dan

pencegahan kekambuhan, mungkin diperlukan tindakan bedah.

c. Semua stroke di terapi dengan tirah barih dan penurunan rangsang eksternal untuk

mengurangi kebutuhan oksigen serebrum. Dapat dilakukan tindakan-tindakan untuk

menurunkan tekanan dan edema intrakranium. (Daryadi. 2011)

8

X. Pathway

9

XI. Dumentasi askep secara teoritis

A. Pengkajian

Nama Perwat

Tanggal pengkajian

Jam Pengkajian

1. Biodata :

Pasien :

Nama :

Usia :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status Pernikahan :

Alamat :

Diagnosa Medis :

Waktu/Tanggal Masuk RS :

Penanggung Jawab :

Nama :

Usia :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status Pernikahan :

Alamat :

Hubungan dengan kalien :

2. Keluhan Utama :

3. Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat penyakit sekarang :

b. Riwayat penyakit Dahulu :

c. Riwayat penyakit keluarga :

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien

10

a. Aktivitas dan Latihan

b. Tidur dan Istirahat

c. Kenyamanan dan Nyeri

d. Nutrisi

e. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

f. Oksigenasi

g. Eliminasi Fekal/Bowel

h. Eliminasi Urin

i. Sensori, Persepsi dan Kognitif

5. Pemeriksaan Fisik Heat To Toe

B. Masalah Keperawatan dan Intervensinya

11

BAB II

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA KASUS

Pengkajian Keperawatan

Nama Perwata : Kelompok 1

Tanggal Pengkajian : 29 November 2012

Jam Pengkajian : 12.00 WIB

1. Biodata

Pasien :

Nama : Tn K

Usia : 80 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Status Pernikahan : Kawin

Alamat : Pakintelan RT 01/RW 03 Gunung Pati Ungaran

Diagnosa Medis : Asma

Waktu/Tanggal Masuk RS : 12:00 / 13 November 2012

No RM : 179123

Penanggung Jawab :

Nama :Ny S

Usia : 43 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Pernikahan : Kawin

Alamat : Pakintelan RT 01/RW 03 Gunung Pati Ungaran

Hubungan dengan kalien : Anak

2. Keluhan Utama :

Klien mengatakan Tn K tiba-tiba jatuh dan tidak sadar, dan tangan dan kaki

sebelah kanan lemah.

12

3. Riwayat Kesehatan :

1) Riwayat Penyakit Sekarang :

Stroke + Hemiparese

2) Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga mengatakan Tn K pernah menngalami : Hipertensi sejak setegah tahun yang

lalu.

3) Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga Tn A mengatakan salah satu keluarganya ada yang mempunyai penyakit

Hipertensi dan Stroke

GENOGRAM

Keterangan:

: Tinggal 1 rumah

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien

A. Aktivitas dan latihan

1) Pekerjaan : Petani

2) Olah raga rutin : tidak pernah

13

Tn K

: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: penderita

3) Alat Bantu : tidak ada

4) Terapi : Infus RL 20 tpm

5) Kemampuan melakukan ROM : fasif

6) Kemampuan ambulasi dan ADL : Semua aktivitas dibantu keluarga.

B. Tidur dan istirahat

1) Lama tidur : keluarga mengatan Tn K tidur 5-6 jam/hari

2) Tidur siang : Ya, 1-2 jam/hari

3) Kesulitan tidur di RS : Keluarga mengatakan Tn K sering terbangun karena

kondisi pasien sekarang.

C. Kenyamanan dan nyeri

Keluarga mengatakan tidak ada nyeri yang dirasakan oleh pasien.

D. Nutrisi

Pada Tn K telah terpasang NGT.

1) Frekuensi makan : Keluarga mengatakan kalien makan 4 jam sekali

2) Jenis makanan : Susu

3) Makanan yang disukai : Keluarga mengatakan kalien tidak ada yg di

makanan yg disukai pasien semunaya sama.

4) Makanan pantang : Keluarga mengatakan kalien memiliki makanan

pantang yaitu daging kambing.

Nafsu makan : Baik

Masalah pencernaan : Tidak ada

5) Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada

6) Diit RS : Susu 6x/hari dengan pemberian 4 jam selakali

7) Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Dibantu keluarga.

E. Cairan, elektrolit dan asam basa

1) Frekuensi minum : 6-8 x/hari, 2500 cc

2) Jenis minuman : Susu dan Air putih

3) Turgor kulit : Kering

4) Support IV Line : Ya, jenis: RL dosis: 20 tpm

14

F. Oksigenasi

1) Sesak nafas : Keluarga pasien mengatakan pasien susah bernafas nafas

2) Batuk : Keluarga mengatakan kalien tidak batuk

3) Sputum : ada sedikit, warna putih kekuningan. Fiskositas: sedang

4) Nyeri dada : Keluarga mengatakan kalien tidak ada nyeri dada

5) Riwayat penyakit : keluarga mengatakan kalien Hipertensi

6) Riwayat merokok : Pasif

7) Saturasi O2 : 98 %

8) Jenis alat bantu pernafasan : Klien menggunakan alat bantu pernafasan yaitu

kanul nasal, Ekspirasi memanjang.

G. Eliminasi fekal/bowel

1) Frekuensi :1-2 x/hari

2) Waktu : Pagi dan siang hari

3) Warna : kuning

4) Konsistensi : Lembek

5) Bau : Khas

6) Ggn. Eliminasi bowel : Tidak ada

7) Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Dibantu keluarga

H. Eliminasi urin

1) Frekuensi : 2000 cc/24 jam

2) Warna : kuning jernih, tidak ada hematuria

3) Jumlah : 2000 ml/hr

4) Ggn. Eliminasi bladder: Tidak ada

5) Penggunaan kateter : ada

6) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Dengan bantuan

7) Keluhan : tidak ada nokturia, retensi urine, ataupun inkontinensia

urine

I. Sensori, persepsi dan kognitif

1) Ggn. Penglihatan : Tidak ada

2) Ggn. Pendengaran : Tidak ada

3) Ggn. Penciuman : Tidak ada

15

4) Ggn. Sensasi taktil : Tidak ada

5) Ggn. Pengecapan : Tidak ada

Saat diwawancara, klien kesulitan untuk berbicara.

J. Pemeriksaan Fisik :

1) Keadaan Umum :

Kesadaran : Samnolen

GCS : M=6 V=1 E=4

Vital Sign: TD :170/110 mmHg

Nadi : Frekuensi : 82 x/mnt, reguler dan teraba kuat

Respirasi : Frekuensi :20 x/mnt, reguler

Suhu : 36,5.oC

2) Kepala : Mesosephal

Kulit : tampak kering bersisik, dan kotor, tidak ada lesi, tidak

ada hematom

Rambut : Normal, beruban, tidak rontok, terasa kasar

Muka : tampak pucat, tidak ada bells palsy, tidak ada hematom

Mata : bentuk : Simetris terhadap wajah

konjungtiva : anemis

Sclera : Ikterik

Pupil : Isokor

Palpebra : Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema

Lensa : keruh

Visus : Tidak terkaji

Hidung : Normal, tidak ada septum, tidak ada defiasi, tidak ada polip,

tidak ada epistaksis, tidak ada gangguan penciuman

Mulut : Gigi tidak normal (gigi ompong), ada caries dentis, tidak ada

gigi palsu.

Bibir : tampak kering, tida ada stomatitis, tidak sianosis

Telinga : Simetris, bersih, gangguan pendengaran tidak ada

16

3) Leher : Normal, tidak ada Pembesaran thyroid, tidak ada Pelebaran

JVP, tidak ada kaku kuduk, tidak ada Hematom, tidak ada Lesi

Tenggorokan : Tidak ada nyeri telan, tidak ada Hiperemis, tidak ada

Pembesaran tonsil

4) Dada : Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest, tidak

ada Funnel chest, tidak Pigeon chest

Pulmo : Inspeksi : pergerakan simetris, frekuensi nafas 2x/mnt

Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :melemah ka/ki

Perkusi : ka/ki :Sonor ka/ki

Auskultasi : trakea: trakovesikuler

Bronkus: ada suara wheezing ka/ki

Bronkiulus: terdengar suara ronki basah di paru kiri.

Lobus-lobus paru inferior: vesikuler ka/ki

Cor : Inspeksi :Ictus cordis nampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5

Perkusi : Batas jantung. `Batas atas : ICS 2 sinistra

Batas kiri : ICS 2-4 mid axila sinistra

Batas kanan : ICS 2-5 paresternal sinistra

Batas bawah : ICS 5

Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):+

Bunyi jantung II (SII) :+

Bunyi jantung III (SIII): Tidak ada

Murmur :Tidak ada

5) Abdomen :

Inspeksi : Normal, tidak ada ascites

Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt

Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali, tidak ada splenomegali, tidak

ada Tumor

17

Perkusi : Timpani

6) Genetalia : Pria : Normal, tidak hipospadia, terpasang DC

7) Rectum : Normal, tidak ada hemoroid.

8) Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki :1/4

ROM ka/ki : pasif/aktif

capilary refile : >2 dtk

bawah : kekuatan otot ka/ki :1/4

ROM ka/ki : pasif/aktif

Capillary refile :>2 dtk

5. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :

Psikologis :

Keluar merasa sangat tidak nyaman setelah adanya masalah ini. Sekarang klien

dirawat di RS. Dan tidak bisa tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Keluarga berencana

setelah sembuh akan lebih menjaga kesahatan pasien. Keluarga paham dengan penyakit

yang di deritanya sekarang dan sekarang keluarga mendampingi pasien.

Sosial :

Keluarga mengatakan klien sering berkumpul dengan masyarakat,dan Tn K juga

banyak disukai oleh teman-temanya.

Budaya :

Suku bangsa: Indonesia

Budaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa. Dalam kebuyaan yang dianut, tidak

ada yang merugikan bagi klien.

Spiritual :

Keluarga mengatakan klien selalu menjalankan ibadahnya (shalat 5 waktu) sebagai

umat muslim,namun setelah sakit klien tidak bisa menjalankan ibadah. Keluarga merasa

bahwa masalah dialamiklien adalah bagian dari ujian Allah SWT yang harus dilaluinya

18

6. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium RSUD Ungaran

Nama : Tn. K No RM : 189123

Sex : Male Waktu periksa : serum, No 8

Department` : cempaka Diagnos : Stroke

Comment : umum Alamat : Pakintelan RT

01/RW 03 Gunung Pati Ungaran

Pemeriksaan Sederhana Hasil Nilai Rujukan Satuan

Pemantauan Hati sederhana

SGOT

SGPT

Kimia Profil Lipid

Cholestrol

HDL Cholestrol

LDL Cholestrol

Trigliserida

Kimia Ginjal

Ureum

Creatinin darah

Uric Acid

20

22

143

62

67

70

38

1,41

4,1

<37

<42

<200

>40

<130

35-160

10-45

0,50-1,10

2,5-7,0

u/L

u/L

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

7. Terapi Medis :

Cairan IV : ada, jenis RL dengan dosis 20 tpm

Obat peroral : Captropil 1x2,5 gr, Piracetam 1 gr/8 jam, metro 2x1 gr/12 jam

Obat parenteral : Ranitidin 1 amp/8 jam, Cepotaxim 2x1 gr/12 jam

Obat Topikal : tidak ada

19

ANALISA DATA

Nama klien : Tn K

Umur : 76 th

Ruang Rawat : Cempaka

No. Register : 179123

Diagnosa Medis : Stroke

Alamat : Pakintelan RT 01/RW 03

Gunung Pati Ungaran

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

29-11-12 /

12.00 WIB

DS :

- Keluarga mengatakan pasien

tiba-tiba jatuh dan tidak sadar,

kemudian tangan dan kaki

bagian kanan pasien mengalami

kelemahan.

DO:

- Klien terliahat lemah,pucat,bibir

kering

- Konjungtiva anemis

- GCS : M=6 V=1 E=4

- Capillary refile :>2 dtk

- TTV : TD: 170/110 mmHg, N:

82 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 36,5 0 C

Pendarahan intra

serebral

Perubahan Perfusi

Jaringan

07-06-12 /

09.00 WIB

DS:

- Keluarga mengatakan pasien

pasien susah bernafas dan lemas.

DO:

- Klien tampak lemah.

- Klien tampak menggunakan alat

bantu pernafasan yaitu kanul

Hiperventilasi Pola nafas tidak efektif

20

nasal.

- Ekspirasi memanjang.

- Saat diwawancara, klien

kesulitan untuk berbicara.

- Saat auskultasi disaluran

pernafasan terdengar bunyi

wheezing di bronkus ka/ki.

- Fremitus taktil ka/ki melemah.

- TTV, TD: 170/110 mmHg, N: 82

x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 36,5 0 C

29-11-12 /

12.00 WIB

DS:

- Keluarga mengatakan klien

merasa lemah dan tidak nyaman

saat bergerak karena tangan dan

kaki sebelah kanan tidak bisa

bergerak.

DO:

- GCS : M=6 V=1 E=4

- Klien tampak lemah

- Ambulasi dan ADL dibantu

keluarga

- Kekuatan otot atas-bawah ka/ki:

1/4

- Klien tampak menggunakan alat

bantu pernafasan yaitu kanul

nasal.

- TTV : TD: 170/110 mmHg, N:

82 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 36,5 0 C

Kelemahan Umum Imobilitas Fisik

21

Diagnosa prioritas:

1. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Pendarahan intra serebral.

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi.

3. Imobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum.

22

RENCANA TINDAKAN

Nama klien : Tn K No. Register : 179123

Umur : 72 Tahun Diagnosa Medis : Stroke

Ruang : Cempaka Alamat : Pakintelan RT 01/RW 03 Gunung

Pati Ungaran

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

1 Perubahan Perfusi

Jaringan berhubungan

dengan Pendarahan

intra serebral

Setelah diberikan tindakan

keperawatan kepada Tn K

selama 2 x 24 jam, diharapkan

perfusi jaringan kembali efektif

dengan kiteria hasil :

- GCS : M=6 V=5 E=4

- TTV dalam rentang normal

TD: 120/80 mmHg, N: 60-

100 x/mnt, RR: 16-24

x/mnt, T: 36,5-37,5 0 C

-

1. kaji TTV

2. Pantau/catat status neurologis

sesering mungkin dan bandingkan

dengan keadaan normalnya.

3. Catat pola dan irama dari

pernafasan, seperti adanya periode

apnea setelah pernafasan

hiverpentilasi, pernfasan Cheyne-

stroke

1. Mengetahui TTV klien

normal atau tidak.

2. Mengetahui

kecendrungan tingkat

kesadaran dan potensial

peningkatan TIK dan

mengetahui lokasi. Luas dan

kemajuan SPP.

3. Ketidakteraturan

pernafasan dapat

memberikan gambaran lokasi

kerusakan

serebral/peningkatan TIK

dan kebutuhan untuk

intervensi selanjutnya

23

4. Evaluasipupil, catat ukuran,

bentuk, kesamaan dan reaksinya

terhadap cahaya.

5. Ciptakan lingkungan yang tenang

dan batasi pengunjung.

6. Kolaborasi dengan tim dokter

dalam pemberian terapi cairan

intravena dan obat-obatan sesuai

program dokter.

kemungkinan perlunya

dukungan terhadap

pernafasan.

4. Reaksi pupil diatur

oleh saraf kranil okulomotor

dan berguna dlm menentukan

apakah batang otak masih

baik.

5. Rangsangan aktivitas

yang meningkat juga dapat

meningkatkan kenaikan TIK.

6. Memperbaiki sel yang

masih viable dan

mengobati perdarahan yang

ada di otak.

kelompok 1

24. Pola nafas tidak efektif

b.d hiperventilasi

Setelah diberikan perawatan

kepada Tn A selama 2 x 24 jam,

diharapkan nafas mernjadi lebih

efektif dengan kiteria hasil :

- bunyi nafas normal.

1. Awasi tanda-tanda vital.

2. Catat frekuensi dan kedalaman

pernafasan, penggunaaan otot bantu,

1. Takikardia, takipnea dan

perubahan pada TD terjadi

dengan beratnya

hipoksemia dan asidosis.

2. Takipnea dan dispnea

menyertai obstruktif paru.

24

-Tidak adanya tanda-tanda

sianosis.

-klien tidak dispnea

-inspirasi dan ekspirasi

seimbang

-Klien tidak kesulitan bicara

-fremitus taktil ka/ki sama kuat

TTV dalam rentang normal

TD: 120/90 mmHg, N: 60-100

x/mnt, RR: 16-24 x/mnt, T: 36,5 0 C

.

nafas bibir.

3. Auskultasi paru untuk

penurunan/tak adanya bunyi nafas

dan adanya bunyi nafas tambahan,

mis krekels, wheezing, rhonki.

4. Observasi keabu-abuan menyeluruh

dan sianosis pada jaringan hangat

seperti daun telinga, bibir, lidah, dan

membrane lidah.

5. Lakukan tindakan untuk

mempertahankan jalan nafas, mis

batuk, penghisapan.

6. Kaji adanya toleransi aktivitas, mis

Kegagalan pernafasan lebih

berat menyertai kehilangan

paru unit fungsional dari

sedang sampai berat

3. Area yang tak terventilasi

dapat diidentifikasikan

dengan tak adanya bunyi

nafas. Krekels terjadi pada

jaringan terisi cairan/jalan

nafas menunjukkan

dekompensasi jantung.

4. Menunjukkan hipoksemia

sistemik.

5. Jalan nafas lengket/kolaps

menurunkan jumlah alveoli

yang berfungsi, secara

negative mempengaruhi

pertukaran gas.

6. Hipoksemia menurunkan

Kelompok 1

25

kelemahan selama berbagai kerja

atau tanda vital berubah. Dorong

periode istirahat dan batasi aktivitas

sesuai toleran pasien.a

7. Kolaborasi dalam pemberian

oksigen dengan metode tepat.

kemampuan untuk

berpatisipasi dalam

aktivitas tanpa dispnea

berat, takikardia dan

distritmia. Parameter ini

membatu dalam respon

pasien terhadap aktivityas

yang diinginkan dan

kemampuan berpatisipasi

dalam perawatan diri.

7. Maksimalkan kesediaan

oksigen untuk pertukaran

gas.

35. Imobilitas fisik b.d

kelemahan umum

Setelah diberikan tindakan

perawatan kepada Tn K, selama

2 x 24 jam diharapkan klien

dapat

mempertahankan//meningkatkan

kekuatan dan fungsi bagian

tubuh dengan kiteria hasil :

- mampu bergerak mandiri

1. Periksa kembali kemampuan dan

keadaan secara fungsional pada

kerusakan yang terjadi.

2. Kaji derajat imobilisasi pasien

dengan menggunakan skala

ketergantungan (0-4).

1. Mengidentifikasi

kemungkinan kerusakan

secara fungsional dan yang

mempengaruhi intervensi

yang akan dilakukan.

2. Pasien mampu berdiri (nilai

0), memerlukan bantuan

(nilai 2), memerlukan

bantuan terus memenrus

26

sesuai tujuan dalam lingkungan

fisik, termasuk mobilitas tempat

tidur, pemindahan, ambulasi.

-Kekuatan otot atas-bawah

ka/ki: 3/4

-Klien tidak tampak lemah.

3. Letakan pasien pada posisi tertentu

untuk menghindari kerusakan karena

tekanan. Ubah posisi klien secara

teratur dan buat sedikit perubahan

antara waktu perubahan posisi

tersebut.

4. Pertahankan kesejajaran tubuh

secara fungsional, seperti bokong,

kaki, tangan. Pantau selama

penetapan alat dan/atau tanda

penekanan alat.

5. Berikan atau bantu untuk melakukan

latihan rentang gerak.

(nilai 3), dan tergantung

secara total (nilai 4).

3. Perubahan posisi teratur

menyebabkan penyebaran

terhadap berat badan dan

meningkatkan sirkulasi

pada seluruh bagian tubuh.

4. Penggunaan bantal,

gulungan alas tidur dan

bantal dapat membantu

mencegah terjadinya rotasi

abnormal pada bokong.

5. Mempertahankan

mobilisasi dan fungsi

sendi/posisi normal

eksremitas dan

menurunkan terjadinya

pena yang statis.

6. Proses penyembuhan yang

lambat sering kali

Kelompok 1

27

6. Instruksikan/bantu pasien dengan

program latihan dan penggunaan

alat imobilisasi. Tingkatkan aktivitas

dan partisipasi dalam merawat diri

sesuai kemampuan.

menyertai trauma kepala

dan pemulihan secara fisik

merupakan bagian yang

amat penting dari suartu

program pemulihan

tersebut.

28

CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama klien : Tn K No. Register : 179123

Umur : 72 Tahun Diagnosa Medis : Stroke

Ruang : Cempaka Alamat : Pakintelan RT 01/RW 03 Gunung

Pati Ungaran

No

Dx

Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 29 /11/2012 12.00 WIB

12.10 WIB

13.00WIB

1. kaji TTV

S :Keluarga klien meenanyakan hasil pengkajian

O: TD: 170/110 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T:

36,5 0 C

2. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan

bandingkan dengan keadaan normalnya.

S: Keluarga klien mengatakan klien bias berbicara tapi

tidak jelas.

O:-

3. Catat pola dan irama dari pernafasan, seperti adanya

periode apnea setelah pernafasan hiverpentilasi,

pernfasan.

S:Keluarga mengatakan klien sedikit sulit bernfas.

S: Keluarga mengatakan klien

kesadarannya menurun dan

tangan dan kaki tidak bias

digerkan

O: Klien terlihat terbaring lemah

dan tangan dan kaki kanannya

tidak bias di gerakan.TTV TD:

170/110 mmHg, N: 82 x/mnt,

RR: 20 x/mnt, T: 36,5 0 C

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutka atau di

kolaborasi.

29

14.40WIB

15.50 WIB

17.00 WIB

O:Terpasang kanul nasal 5 pml

4. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan

reaksinya terhadap cahaya.

S :-

O: pupil ikterik dan lensa keruh.

5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi

pengunjung.

S: Keluarga mengatakan akan membatasi pengujing

yang adatang

O: Keluarga terlihat mengerti

6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi

cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter.

S: Keluarga menanyakan kapan diberikan obat kepada

klien.

O: Keluarga terlihat memberikan obat yang sudah di

berikan.Kelompok 1

2 29/11/2012 12.00 WIB 1. Mengawasi tanda-tanda vital.

S: Keluarga klien mennyakan hasil TTV

O: Hail TTV, TD 180/100 mmHg, N 70 x/mnt, RR 28

x/mnt, T 36,50 C

S: klien mengatakan masih sesak

nafas dan merasa lemah.

O: KU samnolen, klien tampak

lemah, saat auskultasi paru

30

12.11 WIB

13.00WIB

14.40WIB

15.50 WIB

17.00 WIB

2. Mencatat frekuensi dan kedalaman pernafasan,

penggunaaan otot bantu, nafas bibir.

S:-

O: Pernafasan klien cepat, ireguler dengan hasil RR 28

x/mnt. Ekspirasi memanjang.

3. Mengauskultasi paru untuk penurunan/tak adanya

bunyi nafas dan adanya bunyi nafas tambahan, mis

krekels, wheezing, rhonki.

S:klien mengatakan masih sesak nafas.

O:bunyi wheezing di bronkus ki/ka masih terdengar

4. Mengobservasi keabu-abuan menyeluruh dan sianosis

pada jaringan hangat seperti daun telinga, bibir, lidah,

dan membrane lidah.

S: -

O: tidak ada sianosis pada klien.

5. Melakukan tindakan untuk mempertahankan jalan

nafas, mis batuk, penghisapan.

S:klien mengatakan saat batuk nyeri dadanya muncul

O: klien batuk sedikit tapi tidak efektif.

6. Mengkaji adanya toleransi aktivitas, mis kelemahan

selama berbagai kerja atau tanda vital berubah. Dorong

periode istirahat dan batasi aktivitas sesuai toleran

terdengar suara wheezing di

bronkus ka/ki, klien

menggunakan alat bantu

pernafasan oksigenasi kanul

nasal 5 lpm.

Hasil TD: 170/110 mmHg, N:

82 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 36,5 0 C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan atau

dimodifikasi.

Kelompok 1

31

pasien.

S: klien mengatakan lemas.

O: klien tampak lemah.

7. Mengkolaborasi dalam pemberian oksigen dengan

metode tepat.

S: klien mengatakan merasa lebih enak karena alat

bantu oksigenasi.

O: klien menggunakan alat bantu oksigenasi kanul

nasal 5 lpm.

3 29/11/2012 12.00 WIB

12.12 WIB

13.00WIB

1. Memeriksa kembali kemampuan dan keadaan secara

fungsional pada kerusakan yang terjadi.

S: -

O: Tidak ada kerusakan yang terjadi, klien hanya tampak

lemah, menggunakan DC dan alat bantu oksigenasi kanul

nasal.

2. Mengkaji derajat imobilisasi pasien dengan

menggunakan skala ketergantungan (0-4).

S: Keluarga mengatakan klien perlu bantuan jika bangun

dari tempat tidur.

O: Kemampuan ambulasi dan ADL dibantu keluarga.

3. Meletakan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari

kerusakan karena tekanan. Ubah posisi klien secara

S: klien mengatakan masih lemah

dan perlu bantuan jika bangun dari

tempat tidur.

O: KU samnolen, klien tampak

lemah, ambulasi dan ADL dibantu

kluarga, klien terpasang kateter.

Klien tampak menggunakan alat

bantu oksigenasi kanul nasal 5 lpm.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: intervensi dilanjutkan.

32

14.40WIB

15.50 WIB

17.00 WIB

teratur dan buat sedikit perubahan antara waktu

perubahan posisi tersebut.

S: -

O: Klien dibantu kluarga untuk mengubah posisi.

4. Mempertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional,

seperti bokong, kaki, tangan. Pantau selama penetapan

alat dan/atau tanda penekanan alat.

S: -

O: Klien tampak lemah.

5. Meberikan atau bantu untuk melakukan latihan rentang

gerak.

S: Keluarga klien mengatakan bersedia membatu untuk

latihan gerak untuk klien

O: Klien tampak lemah.

6. Menginstruksikan/bantu pasien dengan program latihan

dan penggunaan alat imobilisasi. Tingkatkan aktivitas

dan partisipasi dalam merawat diri sesuai kemampuan.

S: Keluarga klien mengatakanklien belum siap dan masih

lemah.

O: klien tampak lemah.

Kelompok 1

33

CATATAN PERKEMBANGAN II

Nama klien : Tn K No. Register : 179123

Umur : 72 Tahun Diagnosa Medis : Stroke

Ruang : Cempaka Alamat : Pakintelan RT 01/RW 03 Gunung

Pati Ungaran

No

Dx

Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 30/11/2012 08.00 WIB

10.10 WIB

11.15 WIB

1. kaji TTV

S :Keluarga klien meenanyakan hasil pengkajian

O: TD: 160/100 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 23 x/mnt, T:

36 0 C

2. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan

bandingkan dengan keadaan normalnya.

S: Keluarga klien mengatakan ada perubahan dari

kondisi yg kemarin

O: Klien tampak lebih segar di bandingkan sebelumnya.

3. Catat pola dan irama dari pernafasan, seperti adanya

periode apnea setelah pernafasan hiverpentilasi,

pernfasan.

S:Keluarga mengatakan klien sudah tidak memakai

S: Keluarga klien mengatakan

sesak nafas semakin berkurang

dan kanul nasal sudah dilepas.

O: KU Apatis, klien sedikit tampak

membaik, inspirasi dan

ekspirasi hampir seimbang,

suara wheezing masih terdengar

berkurang di bronkus ka/ki,

Hasil TTV, TD 160/100

mmHg, N 80 x/mnt, RR 23

x/mnt, T 360 C.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan.

34

12.00 WIB

14.0 IB

kanul nasal lagi.

O:Tidak terpasang kanul nasal.

4. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan

reaksinya terhadap cahaya.

S :-

O: pupil ikterik dan lensa keruh.

5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi

pengunjung.

S: Keluarga mengatakan akan membatasi pengujung

yang dating.

O: Keluarga terlihat mengerti

6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi

cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter.

S: Keluarga menanyakan apa ada obat yg diberikan lagi

kepada klien.

O: Keluarga terlihat mengerti.

Kelompok 1

2 29/11/2012 08.00 WIB 1. Mengkaji TTV

S: kluarga klien menanyakan hasil TTV

O: Hasil TTV, TD 160/100 mmHg, N 80 x/mnt, RR 26

x/mnt, T 360 C

2. Mengkaji/memantau frekuensi pernapasan. Catat rasio

S: Klien mengatakan sedikit

membaik

O: KU Apatis, klien tampak

tenang, klien menngunakan tidak

35

10.10 WIB

11.15 WIB

14.00 WIB

inspirasi/eksfirasi.

S: klien mengatakan sesak nafas semakin berkurang.

O: Inspirasi dan ekspirasi hamper seimbang.

3. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan.

S: -

O: suara wheezing masih terdengar di bronkus ka/ki

4. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.

S: Kluarga klien mengatakan kira-kira pasien bisa

pulang dan dirawat dirumah.

O: Injeksi masuk dengan baik.

alat bantu oksigenasi kanul

nasal.

Hasil TTV, TD 160/100 mmHg,

N 80 x/mnt, RR 23 x/mnt, T 360

C.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan.

Kelompok 1

3 29/11/2012 08.00 WIB 1. Mengkaji TTV

S: kluarga klien menanyakan hasil TTV

O: Hasil TTV, TD 140/90 mmHg, N 80 x/mnt, RR 26

x/mnt, T 360 C

S: Klien mengatakan sedikit lebih

baik dalam melakukan

mobilisasi tapi karena terpasang

kateter jadi belum bebas untuk

36

10.10 WIB

11.15 WIB

14.00 WIB

2. Mengkaji/memantau frekuensi pernapasan. Catat rasio

inspirasi/eksfirasi.

S: klien mengatakan sesak nafas semain berkurang.

O: Inspirasi dan ekspirasi hamper seimbang.

3. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan.

S: -

O: suara wheezing masih terdengar di bronkus ka/ki

4. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.

S: Kluarga klien mengatakan kapan pasien bias pulang.

O: Injeksi masuk dengan baik.

bergerak.

O: KU apatis, klien dibantu

keluarga untuk mengubah

posisi, klien tampak

menggunakan kateter, klien

terpasang alat bantu oksigenasi

kanul nasal.

A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan.

Kelompok 1

37

38

Ungaran, 01 Desember 2012

Mengetahui

Clinical Intruction Akademic Instruction

( Bambang Suyitno. S.Kep) ( Cornelia Dede Yoshima Nekada S.Kep, N.s)

39

40