A. ASUHAN KEPERAWATAN STROKE SECARA TEORITIS

I. Pengkajian

Data Dasar Pengkajian Klien

Aktivitas/Istirahat

Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi

atau paralisis ( hemiplegia ).

Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri/kejang otot ).

Tanda : Gangguan tonus otot ( flaksid/spastis ); paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan

umum.

Gangguan penglihatan.

Gangguan tingkat kesadaran.

Sirkulasi

Gejala : Adanya penyakit jantung ( MI, reumatik/penyakit jantung vaskuler,GJK,endokarditis

bakterial ), polisitemia, riwayat hipotensi postural.

Tanda : Hipertensi arterial ( dapat ditemukan/terjadi pada CSV ) sehubungan dengan adanya

embolisme / malformasi vaskuler.

Nadi : frekuensi dapat bervariasi ( karena ketidakstabilan fungsi jantung / kondisi

jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor).

Disritmia, perubahan EKG

Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka / aorta yang abnormal.

Integritas Ego

Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.

Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.

Kesulitan untuk mengekspresikan diri.

Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urine, anuria.

Distensi abdomen ( distensi kandung kemih berlebihan ), bising usus negatif ( ileus

paralitik).

Makanan / Cairan

Gejala : Nafsu makan hilang

Mual muntah selama fase akut ( peningkatan TIK )

Kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada lidah, pipi dan tenggorok, disfagia.

Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.

Tanda : Kesulitan dalam menelan ( gangguan pada reflek palatum dan faringeal ). Obesitas

(faktor resiko )

Neorosensori

Gejala : Sinkope / pusing ( sebelum serangan CSV / selama TIA ).

Sakit kepala; akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau

subaraknoid.

Kelemahan / kesemutan / kebas ( biasanya terjadi selama serangan TIA, yang

ditemukan dalam berbagai derajad pada stroke jenis yang lain ); sisi yang terkena

terlihat seperti “ mati/lumpuh”.

Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, ( kebutuhan

monokuler ), penglihatan ganda ( diplopia ) atau gangguan yang lain.

Sentuhan : Hilangnya rangsang sensorik kontralateral ( pada sisi tubuh yang

berlawanan ) pada ekstremitas dan kadang- kadang pada ipsilateral ( yang satu sisi )

pada wajah.

Gangguan pada pengecapan dan penciuman.

Tanda : Status mental / tingkat kesadaran; Biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis;

ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang

bersifat alami; gangguan tingkah laku ( seperti letargi, apatis, menyerang );

gangguan fungsi kognitif ( seperti penurunan memori, pemecahan masalah ).

Ekstremitas; kelemahan / paralisis ( kontralateral pada semua jenis stroke),

genggaman tidak sama, reflek tendon melemah secara kontralateral.

Pada wajah terjadi paralisis atau paralise ( ipsilateral ).

Afasia : Gangguan atau kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik ( kesulitan

untuk mengungkapkan kata ), reseptif ( afasia sensorik ) yaitu kesulitan untuk

memahami kata-kata secara bermakna, atau afasia global yaitu gabungan dari kedua

hal diatas.

Kehilangan kemampuan untuk mengenali / menghayati masuknya rangsang visual,

pendengaran, taktil ( agnosia ), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh,

kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi.

Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya

( apraksia).

Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral

( perdarahan / herniasi ).

Kekakuan nukal ( biasanya karena perdarahan ). Kejang ( biasanya karena adanya

pencetus perdarahan ).

Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Sakit kepala dengan itensitas yang berbeda-beda ( karena arteri karotis terkena ).

Tanda : tingkahlaku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot / fasia.

Pernapasan

Gejala : Merokok ( faktor resiko ).

Tanda : Ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan nafas.

Timbulnya pernafasan sulit dan / tak teratur.

Suara naras terdengar / ronki ( aspirasi sekresi ).

Keamanan

Tanda : Motorik / sensorik : Masalah dengan penglihatan.

Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh ( stroke kanan ). Kesulitan untuk

melihat objeck dari sisi kiri ( pada stroke kanan ). Hilang kewaspadaan terhadap

tubuh yang sakit.

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah di kenalkan

dengan baik.

Gangguan berespon terhadap panas dan dingin / gangguan regulasi suhu tubuh.

Kesulitan dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi nutrisi sendiri ( mandiri ).

gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar /

kurang kesadaran diri ( stroke kanan ).

Interaksi Sosial

Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke ( faktor resiko ). Pemakaian

kontrasepsi oral, kecanduan alkohol ( faktor resiko ).

Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama dirawat: 7,3 hari.

Rencana pemulangan

: Mungkin memerlukan obat / penanganan terapiutik.

Bantuan dalam hal transportasi, berbelanja, penyiapan makanan, perawatan

diri dan tugas-tugas rumah / mempertahankan kewajiban. Perubahan dalam

susunan rumah secara fisik, tempat transisi sebelum kembali kelingkungan

rumah.

Pengkajian Neurologis

a. Tingkat Kesadaran Secara Kualitatif

Compos Mentis : Kesadaran normal , sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan di sekeliling nya

Apatis : Keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikap acuh tak acuh

Delirium : Gelisah, disorientasi(orang,tempat,waktu), memberontak,berteriak, berhalusinasi, kadang berhayal

Somnolen : Kesadara menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila di berikan rangsangan, tetapi jatuh tertidur lagi

Stupor : Keadaan seperi tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri

Coma : Tidak bisa di bangunkan tidak ada respon trehadap rangsangan apapun (tidak ada respon koenea maupun refleks muntah, mungkin juga tidak ad respon pupil terhadap cahaya)

Secara kuantitatifPenilaiaan kesadaran menggunakan GCS

Parameter NilaiMata

Membuka secara spontanTerhadap suaraTerhadap nyeriTidak berespon

Respon Verbal

Orientasi BaikBingungKata-kata tidak jelasBunyi tidak jelasTidak berespon

Respon Motorik

Mengikuti perintahGerakan lokalFleksi, menarikFleksi, abnormalEkstensi abnormalTidak ada

4321

54321

654321

b. Saraf Kranial Saraf I (Olfaktorius)

Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan fungsi penciuman Saraf II (Optikus)

Disfungsi persepsi fisual karena gangguan jaras sensori primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual

Saraf III (Okulomatorius) Saraf IV (Toklearis) Saraf VI (Abducent)

Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis pada satu sisi otot-otot okularis di dapatkan penurunan kemampuan gerakan konjungat unilateral di sisi yang sakit

Saraf V ( Trigeminus)Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah. Penyimpangan rahang bawah pada sisi lateral serta kelumpuhan satu sisi otot pterrgordeus internus dan ekitemus.

Saraf VII (Fasialis)Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, dan otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat

Saraf VIII ( Kolearis)Tidak di temukan adanya tuli konduktif dan perseptif

Saraf IX (Glosofaringeus) dan X (Vagus)Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan membuka mulut

Saraf XI (Asesorius)Tidak ada atropi otot sternokleidomastordeus dan Trapezius

Saraf XII (Hipoglosus)Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi serta indra pengecapan normal

c. Pemeriksaan Refleks

Refleks Fisiologis Refleks Glabella

Pukulan singkat pada glabela atau sekitar daerah supraorbital mengakibatkan kontraksi singkat kedua otot orbikularis okuli. Pada lesi perifer nervus vasialis, refleks ini berkurang atau negatif, sedangkan pada sindrom parkinson refleks ini sering meninggi

Gambar

Refleks Rahang Bawah (Jaw Refleks)Penderita di suruh membuka mulut nya sedikit dan telunjuk pemeriksa di tempatkan melintang di dagu. Setelah itu telunjuk di ketok dengan ketok reflek yang mengakibatkan berkontraksinya otot maseter sehingga mulut merapat. Pusat refleks ini terletak di pons.

Gambar

Refleks Biseps

Pegang lengan pasien yang di semi fleksikan sambil menempatkan ibu jari di atas tendon biseps. Ibu jari kemudian di ketok. Hal ini mengakibatkan gerakan fleksi lengan bawah

Gambar

Refleks TrisepPegang lengan bawah pasien yang di fleksikan setengah, ketok pada tendon insers M. Triseps yang berada sedikit di atas okkranon lengan bawah mengadakan gerakan ekstensi

Gambar

Refleks BrakioradialisLengan bawah di fleksikan dan di pronasikan sedikit ketok pada prosesus stiloideus radius sebagai jawaban lengan bawah akan berfleksi dan bersupinasiGambar

Refleks UlnaLengan bawah di semi fleksikan dan di semi pronasikan kemudian di ketok pada prosesus stiloideus dari ulna, hal ini mengakibatkan pronasi dari lengan bawah kadang-kadang gerakan adduksi pada pergelangan tanagan

Refleks PatellaTungakai di fleksikan dan di gantungkan misal pada tepi tempat tdur kemudian di ketok pada tendon muskulus kuadrisep femoris di bawah/di atas patela kuadrisep femoris akan berkontraksi dan mengakibatkan gerakan ekstensi tungkai bawahGambar

Refleks Tendon achilessTungkai bawah di fleksikan sedikit kemudian kita pegang kaki pada ujungnya untuk memberikan sikap dorsofleksi ringan pada kaki. Setelah itu tendon achiless di ketok.

Hal ini mengakibatkan kontraksi M trisep dan memberikan gerakan plantar fleksi pada kaki Gambar

Refleks KorneaMata di sentuh dengan sepotong kapas yang ujung nya di buat runcing. Hal ini mengakibatkan di pejamkan nya mata( M. Orbikularis Okuli). Menyentuhkan nya klien melirik kearah yang berlawanan dari tempat kapas di letak kan .Pada gangguan N V sensorik refleks ini negatif atau berkurang . Refleks kornea juga di urus oleh N VII, akan menghilangkan atau berkurang bila terdapat kelumpuhan M. Orbikularis

Gambar

Refleks Dinding PerutMenggores dinding perut dengan benda agak runcing, Bila + maka otot( M. Rektus abdominus) akan berkontraksi. Pada kontraksi otot terlihat pusar bergerak kearah otot yang berkontraksi.Refleks superfisialis dinding perut sering negatif pada wanita normal yang banyak anak yang dinding perut nya lembek, demikian Juga pada orang gemuk dan lanjut usia. Juga pada bayi baru lahir sampai usia 1 Tahun.

Gambar

Refleks Kremaster

Refleks ini di bangkitkan dengan jalan menggoreskan atau menyentuh bagian medial pangkal paha. Terlihat scrotum berkontraksi Refleks inin dapat negatif pada orang lanjut usia, Penderita hidrokel, varikokel, orhitis atau epidiamitis

Gambar

Refleks Anus SuperfisialisBila kulit di sekitar anus di rangsang misalnya dengan tusukan ringan atau goresan mengakibatkan otot spingter eksternus berkontraksi

Refleks Patologis Refleks Babinski

Penderita di suruh berbaring atau istirahat dengan tungkai di luruskan kita pegang pergelangan kaki supaya kaki tetap berada di tempat nay. Untuk merangsang dapat menggunakan kayu goresan atau benda yang agak runcing. Goresan harus di lakukan perlahan , jangan sampai mengakibatkan rasa nyeri. Sebab refleks inin akan menimbulkan refleks menarik kaki. Goresan di lakukan pada telapak kaki bagian lateral mulai dari tumit menuju pangkal jari.

Cara membangkitka refleks patologis: Cara Chaddock

Rangsang di berikan dengan jalan menggoreskan bagian lateral maleolus. Cara Gordon

Mencubit otot betis Cara Oppenhim

Mengurut dengan kuat tibia dan otot tibialis anterior, arah mengurut ke bawah

Cara GondaMemencet atau menekan satu jari kaki dan kemudian melepaskan nya sekonyong-konyong

Cara SchaefesMemencet atau mencubit tendon achiles

Gambar

d. Tanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk

Untuk memeriksa kaku kuduk dapat di lakukan hal Sbb: tangan pemeriksa di tempatkan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring kemudian kepala di tekukan (fleksi) dan di usahakan agar dagu mencapai dada selam penekukan perhatian adanya tahanan.Untuk mengetahui adanya kaku kuduk pada penderita dengan kesadaran menurun sebaik nya penenkukan kepala di lakukan sewaktu pernafasan pasien dalam ekspirasi

Tanda LaseguePasien yang sedang berbaring di luruskan ( Ekstensi kedua tungkai nya) kemudian satu angkai di angkat lurus , di bengkokna (fleksi) pada persendian panggul . Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dlm keadaan ekstensi( lurus) pada keadaan normal kita dapat mencapai sudut 70 derjat sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah

timbul rasa sakit dan tahanan sebelum kita mencapai 70 derajat maka di sebut tanda lasegue positif

Gambar

Tanda KernigPenderita yang sedang berbaring di fleksikan pahanya dan persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat setelah itu tungkai bawah di ekstensikan pada persendian lutut .baiasanya kita dapat melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat antara tungaki bawah dan tungkai atas. Gambar

Tanda Brudzenski IDengan tangan yang di tempatkan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring, kita tekukkan kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada. Tangan yang satu lagi sebaiknya di tempatkan di dad pasien untuk mencegah terangkatnya dada.Bila tanda Brudzenski positif maka tindakan ini mengakibatkan fleksi kedua tungkai. Sebelumnya perlu di perhatikan apakah tungkai nya tidak lumpuh, sebab jika lumpuh tentulah tungkai tidak di fleksikan.Gambar

Tanda Brudzenski IIPada pasien yang sedang berbaring, 1 tungkai di fleksikan pada persendian panggul,sedang tungkai yang satu nya lagi berada dalam keadaan ekstensi (Lurus). Bila tungkai yang satu ini ikut pula berfleksi maka di sebut tanda budzenski II positif.Sebelumnya perlu di perhatikan apakah tungkai nya tidak lumpuh, sebab jika lumpuh tentulah tungkai tidak di fleksikan.

Gambar

(Lumbantobing, 2007)

e. Penilaiaan Kekuatan Otot

Tingkat Kekuatan Otot0

1

2

3

4

5

Paralisis total atau tidak di temukannya adanya kontraksi pada otot

Kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus otot yang dapat di ketahui dengan palpasi dan tidak dapat menggerakkan sendi

Otot hanya mampu menggerakan persendian tetapi kekuatanya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi

Selain dapat menggerakkan sendi oto juga dapat melawan pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang di berikan oleh pemeriksa

Kekuatannya otot seperti pada tingkat 3 disertai dengan kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan

Kekuatan Otot normal

(Muttaqin Arief,2008)

Pemeriksaan Diagnostik

Angiografi serebral : membantu menemukan penyebab stroke secara fisik, seperti

perdarahan, atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur.

Scan CT : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark.

Catatan: mungkin tidak dengan segera menunjukkan semua perubahan

tersebut.

Fungsi lumbal : menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis,

emboli serebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang

mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau

perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada trombosis

sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi

arteriovena (MAV).

Ultrasonografi Doppler : mengidentifikasi penyakit arteiovena (masalah sistem arteri

karotis [aliran darah/muncul plak], arteriosklerotik).

EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan

mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

Sinar x tengkorak : mengambarkan perubahan kelenjar lempeng perineal daerah yang

berlawanan dari masa yang meluas; klasifikasi karotis interna terdapat

pada trombus serebral; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada

perdarahan sub arakhnoid.

Prioritas Keperawatan

1. Meningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral yang adekuat.

2. Mencegah atau meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan yang bersifat permanen.

3. Membantu pasien untuk menemukan kemandiriannya dalam aktivitas sehari-hari.

4. Memberikan dukungan terhadap proses koping dan mengntegrasikan perubahan dalam

konsep diri klien.

5. Memberikan informasi tentang proses penyakit / prognosisnya dan kebutuhan tindakan /

rehabilitasi.

Tujuan Pemulangan

1. Fungsi serebral membaik/meningkat, penurunan fungsi neorologis dapat diminimalkan /

dapat distabilkan.

2. Komplikasi dapat dicegah atau diminimalkan.

3. Kebutuhan pasien sehari-hari dapat di penuhi oleh pasien sendiri atau dengan bantuan

yang di minimalkan dari orang lain.

4. Mampu melakukan koping dengan cara yang positif, perencanaan untuk masa depan.

5. Proses dan prognosis penyakit dan pengobatannya dapat dipahami.

II. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul Pada Stroke Menurut Doengoes.

1. Perfusi jaringan, perubahan, serebral b/d interupsi aliran darah; gangguan oklusif,

hemoragia; vasospasme serebral, edema serebral.

2. Mobilitas fisik, kerusakan b/d Keterlibatan neoromuskuler: kelemahan ; parestesia;

flaksid / paralisis spastis;Kerusakan konseptual/ kognitif

3. Komunikasi, kerusakan, verbal, dan / atau {tertulis}b/d Kerusakan sirkulasi serebral;

kerusakan neoromuskuler/kehilangan tonus atau kontrol otot fasial/oral; kelemahan/

kelelahan umum.

4. Perubahan persepsi - sensori b/d perubahan persepsi sensori, transmisi, integrasi

(trauma neorologis atau defisit ) ,Stress psikologis ( penyempitan lapang perseptual yang

disebabkan oleh ansietas ).

5. Kurang perawatan diri : {uraikan}b/d Kerusakan neoromuskuler, penurunan kekuatan

dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot,Kerusakan perseptual /

kognitif,Nyeri / ketidaknyaman, Depresi

6. Harga diri, gangguan, {uraikan}b/d Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.

III. Intervensi Keperawatan Dan Rasional

a. Diagnosa keperawatan : Perfusi jaringan, perubahan, serebral

Dapat dihubungkan dengan : interupsi aliran darah; gangguan oklusif, hemoragia;

vasospasme serebral, edema serebral.

Kemungkinan dibuktikan oleh : Perubahan tingkat kesadaran; kehilangan memori.

Perubahan dalam respons motorik / sensori; gelisah.

Defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi.

Perubahan tanda- tanda vital.

Hasil yang diharapkan/

Kriteria evalasi –

Pasien akan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya /

membaik, fungsi kognitif, dan sensorik / motorik.

Mendemonstrasikan tanda – tanda vital stabil dan tak

adanya tanda – tanda peningkatan TIK.

Menunjukkan tidak ada kelanjutan deteriorasi /

kekambuhan defisit.

No Tindakan keperawatan/intervensi Rasional

1.

Mandiri

Tentukan faktor-faktor yang berhubungan

dengan keadaan / penyebab khusus selama

koma / penurunan perfusi serebral dan

potensial terjadinya peningkatan TIK

Mempengaruhi penetapan intervensi.

Kerusakan / kemunduran tanda/gejala

neorologis atau kegagalan

memperbaikinya adalah setelah fase awal

memerlukan tindakan pembedahan dan /

atau pasien harus dipndahakan ke ruang

perawatan kritis ( ICU ) untuk melakukan

pemantauan terhadap peningkatan TIK.

2.

3.

Pantau / catat status neorologis sesering

mungkin dan bandingkan dengan keadaan

normalnya/standar.

Pantau tanda-tanda vital seperti catat :

o Adanya hipertensi / hipotensi,

bandingkan tekanan darah yang

terbaca pada kedua lengan

o Frekuensi dan irama jantung;

auskultasi adanya mur-mur

o Catat pola dan irama dari

pernapasan, seperti adanya periode

apnea setelah pernapasan

hiperventilasi, pernapasan cheyne-

Mengetahui kecendrungan tingkat

kesadaran dan poensial peningkatan TIK

dan mengetahui lokasi, luas, dan

kemajuan / resolusi kerusakan SSP.

Dapat menunjukkan TIA yang

merupakan tanda terjadi trombosis CVS

baru.

Variasi mungkin terjadi oleh karena

tekanan / truma serebral pada daerah

vasomotor otak. Hipertensi / hipotensi

postural dapat menjadi faktor pencetus.

Hipotensi dapat terjadi karena syock

( kolaps sirkulasi vaskuler ). Peningkatan

TIK dapat terjadi ( karena edema, adanya

formasi k arena bekuan darah).

Tersumbatnya arteri subklavia dapat

dinyatakan dengan adanya perbedaan

tekanan pada kedua lengan.

Perubahan terutama adanya bradikardia

dapat terjadi sebagai akibat adanya

kerusakan otak. Disritmia dan mur-mur

mungkin mencerminkan adanya penyakit

jantung yang mungkin telah menjadi

pencetus CSV ( seperti stroke setelah IM

atau penyakit katub).

Ketidakteraturan pernapasan dapat

memberikan gambaran lokasi kerusakan

serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan

untuk intervensi selanjutnya termasuk

kemungkinan perlunya dukungan

4.

5.

6.

7.

stokes

Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk,

kesamaan, dan reaksi terhadap cahaya.

Catat perubahan dalam penglihatan,

seperti adanya kebutaan, gangguan lapang

pandang/kedalaman persepsi.

Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi,

seperti fungsi bicara jika pasien sadar

(rujuk pada DK: Komunikasi; kerusakan

verbal, hal 298).

Letakkan kepala dengan posisi agak

ditinggikan dan dalam posisi anatomis

(netral ).

terhadap pernapasan ( rujuk pada MK:

Trauma kranio serebral, DK: Pola nafas

tak efektif resiko tinggi terhadap cedera

pada pusat pernapasan otak)

Rx pupil diatur oleh saraf okulomotor

(III) dan berguna dalam menentukan

apakah batang tersebut masih baik.

Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan

oleh keseimbangan antara persarafan

simpatis dan saraf parasimpatis yang

mensarafnya. Respon terhadap reflek

cahaya mengkombinasikan fungsi dari

saraf kranial optikus (II) dan saraf

kranial okulomotor (III).

Gangguan penglihatan yang sfesifik

mencerminkan daerah otak yang terkena,

mengindikasikan keamanan yang harus

mendapat perhatian dan mempengaruhi

intervensi yang akan dilakukan

Perubahan dalam isi kognitif dan bicara

merupakan indikator dari lokasi / derajad

gangguan serebral dan mungkin

mengindikasikan penurunan /

peningkatan TIK.

Menurunkan tekanan arteri dengan

meningkatkan drainase dan meningkatkan

sirkulasi/perfusi serebral.

8.

9.

10

.

Pertahankan keadaan tirah baring;ciptakan

lingkungan yang tenang;batasi

pengunjung/aktivitas pasien sesuai

indikasi. Berikan istirahat secara periodik

antara aktivitas perawatan, batasi lamanya

setiap prosedur.

Cegah terjadinya mengejan saat defekasi,

dan pernapasan yang memaksa ( batauk

terus menerus ).

Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan

yang meningka, peka rangsang dan

serangan kejang.

Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat

meningkatkan TIK.

Istirahat total dan ketenangan mungkin

diperlukan untuk pencegahan terhadap

perdarahan dalam kasus stroke

hemoragik/perdarahan lainnya.

Manuver valsava dapat meningkatkan

TIK dan memperbesar resiko terjadinya

perdarahan.

Merupakan indikasi adanya iritasi

meningeal. Kejang dapat mencerminkan

adanya peningkatan TIK/trauma serebral

yang memerlukan perhatian dan

intervensi selanjutnya.

1.

2.

Kolaborasi

Berikan oksigen sesuai indikasi

Berikan obat sesuai indikasi:

o Antikoagulasi, seperti natrium

wafarin ( coumadin ); heparin,

antitrombosit ( ASA ); dipiridamol

( persantine ).

o Anti fibrotik seperti, asam amino

Menurunkan hipoksia yang dapat

menyebabkan vasodilatasi serebral dan

tekanan meningkat/terbentuknya edema.

Dapat digunakan untuk meningkatkan /

memperbaiki aliran darah serebral dan

selanjutnya dapat mencegah pembekuan

saat embolus/trombus merupakan faktor

masalahnya.

Merupakan kontraindikasi pada pasien

dengan hipertensi sebagai akibat dari

peningkatan resiko perdarahan.

Penggunaan dengan hati-hati dalam

3.

4.

kaproid ( amicar ).

o Anti hipertensi

o Vasodilatasi perifer, seperti

siklandelat ( Cyclospasmol );

Steroid,Deksametason,(Decradone)

o Fenitoin ( Dilantin ), fenobarbital.

o Pelunak feses.

Persiapan untuk pembedahan,

endarterektomi, bypass mikrovaskuler.

Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai

indikasi, seperti masa protrombin, kadar

dilantin.

perdarahan untuk mencegah lisis bekuan

yang terbentuk dan perdarahan berulang

yang serupa.

Hipertensi lama/kronis memerlukan

penanganan yang hati-hati, sebab

penanganan yang berlebihan

meningkatkan resiko terjadinya perluasan

kerusakan jaringan. Hipertensi sementara

seringkali terjadi selama fase stroke akut

dan penanggulangannya seringkali tanpa

intervensi terapiutik.

Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi

kolateral atu menurunkan vasospasme

Penggunaan kontroversial dalam

mengendalikan edema serebral.

Dapat digunakan untuk mengontrol

kejang dan/atau untuk aktivitas sedatif.

Catatan: fenoborbital memperkuat kerja

dari antiepilepsi.

Mencegah proses mengejan selama

defekasi dan yang berhubungan dengan

peningkatan TIK.

Mungkin bermanfaat untuk mengatasi

situasi.

Memberikan informasi tentang

keefektifan pengobatan/kadar terapiutik.

b. Diagnosa keperawatan : Mobilitas fisik, kerusakan

Dapat dihubungkan dengan : Keterlibatan neoromuskuler: kelemahan ; parestesia;

flaksid / paralisis spastis

Kerusakan konseptual/ kognitif

Kemungkinan dibuktikan oleh : ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam

lingkungan fisik; kerusakan kohordinasi; keterbatasan

rentang gerak; penurunan kekuatan / kontrol otot.

Hasil yang diharapkan/

Kriteria evalasi –

Pasien akan : Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di

buktikan oleh tak adanya kontraktur, footdrop .

Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi

bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.

Mendemonstrasikan teknik / perilaku yang

memungkinkan melakukan aktivitas.

Mempertahankan integritas kulit

No Tindakan / intervensi Rasional

1.

2.

Mandiri

Kaji kemampuan secara fungsional /

luasnya kerusakan awal dan dengan cara

yang teratur. Klasifikasi melalui skala 0-4

( rujuk pada MK: trauma kranioserebral,

DK: mobilitas fisik, kerusakan, hal. 282).

Ubah posisi minimal setiap 2 jam

( telentang, miring ), dan sebagainya dan

jika memungkinkan bisa lebih sering jika

Mengidentifikasi kekuatan / kelemahan

dan dapat memberikan informasi

mengenai pemulihan. Bantu dalam

pemilihan terhadap intervensi, sebab

teknik yang berbeda digunakan untuk

paralisis spastik dengan flaksid.

Menurunkan resiko terjadinya

trauma/iskemia jaringan.

Daerah yang terkena mengalami

3.

4.

5.

6.

diletakkan dalam posisi bagian yang

terganggu.

Letakkan pada posisi telungkup satau kali

dan dua kali sehari jika pasien dapat

mentoleransinya.

Mulailah melakukan latihan rentang gerak

aktif dan pasif pada semua ekstremitas

saat masuk. Anjurkan untuk melakukan

latihan seperti, latihan quadrisep/gluteal,

meremas bola karet, melebarkan jari-

jari,dan kaki/telapak.

Sokong ekstremitas dalam posisi

fungsionalnya, gunakan papan kaki (foot

board) selama periode paralisis flaksid.

Pertahankan posisi kepala netral.

Gunakan penyangga lengan ketika pasien

berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi.

Evaluasi penggunaan dari/kebutuhan alat

perburukan / sirkulasi yang lebih jelek

dan menurunkan sensasi dan lebih besar

menimbulkan kerusakan pada

kulit/dekubitus.

Membantu mempertahankan ekstensi

pinggul fungsional; tetapi kemungkinan

akan meningkatkan ansietas terutama

mengenai kemampuan pasien untuk

bernafas.

Meminimalkan atropi otot, meningkatkan

sirkulasi, membantu mencegah

kontraktur, menurunkan resiko terjadinya

hiperkalsiuria dan osteoporosis jika

masalah utamanya adalah perdarahan.

Catatan: Stimulasi yang berlebihan dapat

menjadi pencetus adanya perdarahan

berulang.

Mencegah kontraktur/footdrop dan

memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi

kembali. Paralisis flaksid dapat

menganggu kemampuannya untuk

menyangga kepala, dilain pihak paralisis

spastik dapat mengarah pada deviasi

kepala ke salah satu sisi.

Selama paralis plaksid, penggunaan

penyangga dapat menurunkan resiko

terjadinya subluksasio lengan dan

“sindrom bahu-lengan:”

Kontraktur pleksi dapat terjadi akibat dari

7.

8.

9.

10

.

11

.

12

.

bantu untuk pengaturan posisi dan /atau

pembalut selama periode paralisis spastik.

Tempatkan bantal di bawah aksila untuk

melakukan abduksi pada tangan.

Tinggikan tangan dann kepala.

Tempatkan “hand roll” keras pada telapak

tangan dengan jari-jari dan ibu jari saling

berhadapan.

Posisikan lutut dan panggul dalam posisi

ekstensi

Pertahankan kaki dalam posisi netral

dengan gulungan/bantalan trokanter.

Gunakan papan kaki secara berganti, jika

memungkinkan.

Bantu untuk mengembangkan

keseimbangan duduk ( seperti

meninggikan bagian kepala tempat tidur,

Bantu untuk duduk di sisi tempat tidur,

biarkan pasien untuk menggunakan

kekuatan tangan untuk menyokong berat

badan dan kaki yang kuat untuk

memudahkan kaki yang sakit;

meningkatkan waktu duduk dan

otot fleksor lebih kuat dibandingkan

dengan otot ekstensor.

Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku

Meningkatkan aliran balik vena dan

membantu mencegah terbentuknya

edema.

Alas/ dasar yang keras menurunkan

stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan

jari-jari dan ibu jari pada posisi nrmal

( posisi anatomis ).

Mempertahankan posisi fungsional.

Mencegah rotasi eksternal pada panggul

Penggunaan yang kontinu ( setelah

perubahan dari paralisis flaksid ke

spastik) dapat menyebabkan tekanan yang

berlebihan pada sendi peluru kaki,

meningkatkan spatisitas dan secara nyata

meningkatkanm fleksi plantar.

Membantu dalam melatih kembali jaras

saraf, meningkatkan respon proprioseptik

14

.

15

.

16

.

keseimbangan dalam berdiri ( seperti

letakkan sepatu yang datar; sokong bagian

belakang bawah pasien dengan tangan

sambil meletakkan lutut penolong di luar

lutut pasien; bantu menggunakan alat

pegangan paralel dan walker)

Observasi daerah yang terkena termasuk

warna, edema atau tanda lain dari

gangguan sirkulasi

Inspeksi kulit terutamam pada daerah-

daerah yang menonjol secara teratur.

Lakukan masase secara berhati-hati pada

daerah kemerahan dan berikan alat bantu

seperti bantalan lunak kulit sesuai

kebutuhan.

Bangunkan dari kursi sesegera mungkin

setelah tanda-tanda vital stabil kecuali

pada hemoragik serebral.

Alasi kursi duduk dengan busa atau balon

air dan bantu pasien untuk memindahkan

berat badan dengan interval yang teratur

Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat

untuk berpartisipasi dalam

beraktivitas/latihan dan mengubah posisi.

dan motorik.

Jaringan yang mengalami edema lebih

mudah mengalami trauma dan

penyembuhannya lambat.

Titik-titik tekanan pada daerah yang

menonjol paling beresiko untuk terjadinya

penurunan perfusi / iskemia.Stimulasi

sirkulasi dan memberikan bantalan

membantu mencegah kerusakan kulit dan

membantu berkembangnya dekubitus.

Membantu menstabilkan tekanan darah

( tonus vasomotor terjaga), meningkatkan

keseimbangan ekstremitas dalam posisi

normal dan membantu mengosongkan

kantung kemih/ginjal, menurunkan resiko

terjadinya batu kandung kemih dan

infeksi karena urine yang statis.

Mencegah / menurunkan tekanan

koksigeal/kerusakan kulit.

Meningkatkan harapan terhadap

perkembangan/peningkatan dan

memberikan perasaan kontrol atau

kemandirian .

17

.

18

.

Anjurkan pasien untuk membantu

pergerakan dan latihan dengan

menggunakan ekstremitas yang tidak sakit

untuk menyokong/menggerakkan daerah

tubuh yang mengalami kelemahan.

Dapat berespon secara baik jika daerah

yang sakit tidak menjadi lebih terganggu

dan memerlukan dorongan serta latihan

aktif untuk “menyatukan kembali”

sebagai bagian dari tubuhnya sendiri.

1.

2.

Kolaborasi

Berikan tempat tidur dengan matras bulat

(seperti eggcrate mattress), tempat tidur

air, alat flotasi, atau tempat tidur khusus

seperti ( tempat tidur kinetik) sesuai

indikasi.

Konsultasikan dengan ahli fisioterapi

secara aktif, latihan resistif dan ambulasi

pasien.

Meningkatkan distribusi merata berat

badan yang menurunkan tekanan pada

tulang-tulang tertentu dan membantu

untuk mencegah kerusakan

kulit/terbentuknya dekubitus . tempat

tidur khusus membantu dengan letak

pasien obesitas ( kegemukan),

meningkatkan sirkulasi dan menurunkan

terjadinya vena statis untuk menurunkan

resiko terhadap cesera pada jaringan dan

komplikasi seperti pneumoni ortostatik.

Program yang khusus dapat di

kembangkan untuk menemukan

kebutuhan yang berarti/menjaga

kekurangan tersebut dalam

3.

4.

Bantulah dengan stimulasi elektrik,

seperti TENS sesuai indikasi.

Berikan obat relaksan otot, antispasmodik

sesuai indikasi, seperti baklofen,

dantrolen.

keseimbangan, koordinasi dan kekuatan.

Dapat membantu memulihkan kekuatan

otot dan meningkatkan kontrol otot

volunter.

Mungkin diperlukan untuk

menghilangkan spastisitas pada

ekstermitas yang terganggu.

c. Diagnosa keperawatan : Komunikasi, kerusakan, verbal, dan / atau {tertulis}

Dapat dihubungkan dengan : Kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neoro

muskuler/kehilangan tonus atau kontrol otot

fasial/oral; kelemahan/ kelelahan umum.

Kemungkinan dibuktikan oleh : kerusakan artikulasi; tidak dapat bicara ( disartria )

Ketidakmampuan untuk bicara,menemukan dan

menyebutkan kata-kata,, mengidentifikasi objeck;

ketidakmampuan memahami bahasa tertulis/ucapan,

Ketidakmampuan menghasilkan komunikasi tertulis.

Hasil yang diharapkan/

Kriteria evalasi –

Pasien akan : Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah

komunikasi.

Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat

di ekspresikan.

Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.

No

.

Tindakan / Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji tipe/derajad disfungsi, seperti pasien Membantu menentukan daerah dan

1.

2.

tidak tampak memahami kata atau

mengalami kesulitan bicara atau membuat

pengertian sendiri.

o Bedakan antara afasia dengan

disartria

o Perhatikan keluhan dalam

komunikasi dan berikan umpan

balik

derajat kerusakan serebral yang terjadi

dan kesulitan pasien dalam beberapa

atau seluruh tahap proseskomunikasi.

Pasien mungkin mempunyai kesulitan

dalam memahami kata yang diucapakan

( afasia sensorik/kerusakan pada area

Wernick ); mengcapakan kata-kata

dengan benar ( afasia ekspresi/kerusakan

pada area bicara Broca ) atau mengalami

kerusakan pada kedua daerah tersebut

Intervensi yang dipilih tergantung pada

tipe kerusakannya. Afasia adalah

gangguan dalam menggunakan dan

menginterprestasikan simbol-simbol

bahasa dan mungkin melibatkan

komponen sensorik dan / motorik,

seperti ketidakmampuan memahami

tulisan / ucapan atau menulis kata,

membuat tanda, berbicara. Seseorang

dengan disartria dapat memahami,

membaca dan menulis bahasa tetapi

mengalami kesulitan

membentuk/mengucapkan kata

sehubungan dengan kelemahan dan

paralisis dari otot-otot daerah oral.

Pasien mungkin kehilangan kemampuan

untuk memantau ucapan yang keluar dan

tidak menyadari bahwa komunikasi yang

di ucapkannya tidak nyata. Umpan balik

membantu merealisasikan kenapa

pemberi asuhan tidak mengerti/berespon

sesuai dan memberikan kesempatan

untuk mengklarifikasikan isi/makna

yang terkandung dalam ucapannya.

3.

4.

o Mintalah pasien untuk mengikuti

perintah sederhana ( seperti “ buka

mata” ,” tunjuk ke pintu”) ulangi

dengan kata/ kalimat yang

sederhana.

o Tunjukkan objek dan minta pasien

untuk menyebutkan nama benda

tersebut.

o Mintalah pasien untuk

mengucapkan kalimat sederhana

seperti “SH” atau “ PUS”

Minta pasien untuk menulis nama / atau

kalimat yang pendek. Jika tidak dapat

menulis, mintalah pasien untuk

mengucapakan kalimat yang pendek.

Tempatkan tanda pemberitahuan pada

ruang perawat dan ruangan pasien tentang

adanya gangguan bicara. Berikan bell

khusus bila perlu.

Melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan sensorik ( afasia sensorik )

Melakukan penilaian terhadap adanya

kerusakan motorik ( afasia motorik ),

seperti pasien mungkin mengenalinya

tetapi tidak dapat menyebutkannya.

Mengidentifikasi adanya disartria sesuai

komponen mottorik dari bicara

(seperti,lidah, gerakan bibir, kontrol

nafas) yang dapat mempengaruhi

artikulasi dan mungkin juga tidak

disertai afasia motorik.

Menilai kemampuan menulis ( afragia )

dan kekurangan dalam membaca yang

benar ( aleksia ) yang juga merupakan

bagian dari afasia sensorik dan afasia

motorik.

Menghilangkan ansietas pasien

sehubungan dengan ketidakmampuannya

untuk berkomunikasi dan perasaan takut

bahwa kebutuhan pasien tidak akan

terpenuhi dengan segera. Penggunaan

bell yang di aktifkan dengan tekanan

minimal akan bermanfaat ketika pasien

tidak dapat menggunakan sistem bell

reguler.

5.

6.

7.

8.

9.

Berikan metode komunikasi alternatif,

seperti menulis di papan tulis, gambar.

Berikan petunjuk visual (gerakan tangan,

gambar-gambar, daftar kebutuhan,

demonstrasi).

Antisipasi dan penuhi kebutuhan pasien.

Katakan secara langsung dengan pasien ,

bicara perlahan, dan dengan tenang.

Gunakan pertanyaan terbuka dengan

jawaban “ya/tidak” selanjutnya

kembangkan pada pertanyaan yang lebih

komplek sesuai dengan respon pasien.

Bicaralah dengan nada normal dan hindari

percakapan yang cepat. Berikan pasien

jarak waktu untuk berespons. Bicaralah

tanpa tekanan terhadap sebuah respon.

Memberikan komnikasi tentang

kebutuhan berdasarkan kaadaan / defisit

yang mendasarinya.

Bermanfaat dalam menurunkan frustasi

bila tergantung pada orang lain dan tidak

dapat berkomunikasi secara berarti.

Menurunkan kebingungan atau ansietas

selama proses komunikasi dan berespon

pada informasi yang lebih banyak pada

satu waktu tertentu. Sebagai proses

latihan kembali untuk lebih

mengembangkan komunikasi lebih

lanjut dan lebih komplek akan

menstimulasi memori dan dapat

meningkatkan asosiasi ide/kata.

Pasien tidak perlu merusak pendengaran,

dan meninggikan suara dapat

menimbulkan marah pasien

/menyebabkan kepedihan. Memfokuskan

respon dapat mengakibatkan frustasi dan

mungkin menyebabkan pasien terpaksa

untuk bicara “ otomatis,”seperti

memutarbalikan kata,berbicara

kasar/kotor.

Mengurangi isolasi sosial pasien dan

meningkatkan penciptaan komunikasi

10.

Anjurkan pengunjung/orang terdekat

mempertahankan usahanya untuk

berkomunikasi dengan pasien, seperti

membaca surat, diskusi tentang hal-hal

yang terjadi pada keluarga.

Diskusikan mengenai hal-hal yang di kenal

pasien, seperti pekerjaan, keluarga dan

hobi (kesenangan).

Hargai kemampuan pasien sebelum terjadi

penyakit; hindari “pembicaraan yang

merendahkan “ pada pasien atau membuat

hal-hal yang menentang kebanggaan

pasien.

yang efektif.

Meningkatkan percakapan yang

bermakna dan memberikan kesempatan

untuk keterampilan praktis

Kemampuan pasien untuk merasakan

harga diri, sebab kemampuan intelektual

pasien sering kali tetap baik.

1.

Kolaborasi

Konsultasikan dengan /rujuk kepada ahli

terapi wicara

Pengkajian secara individual

kemampuan bicara dan sensori,motorik

dan kognitif berfungsi untuk

mengidentifikasi kekurangan /kebutuhan

terapi.

d. Diagnosa keperawatan : Perubahan persepsi - sensori.

Dapat dihubungkan dengan : perubahan persepsi sensori, transmisi, integrasi

(trauma neorologis atau defisit ).

Stress psikologis ( penyempitan lapang perseptual

yang disebabkan oleh ansietas ).

Kemungkinan dibuktikan oleh : Disorientasi terhadap orang, waktu,dan tempat.

Perubahan dalam pola perilaku/respon biasanya

terhadap rangsang; respon emosional berlebihan.

Konsentrasi buruk, perubahan proses pikir/ berpikir

kacau.

Perubahan dalam ketajaman sensori dilaporkan /

diukur: hipoparestesia; perubahan rasa kecap/

penghidu.

Ketidakmampuan menyebutkan posisi bagian tubuh

(propriosepsi ).

Ketidakmampuan mengenal/mendekati makna

terhadap objeck ( agnosia viual ).

Perubahan pola komunikasi.

Inkoordinasi motor.

Hasil yang diharapkan/

Kriteria evalasi –

Pasien akan : Memulai/mempertahankan tingkat kesadaran dan

fungsi perseptual.

Mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya

keterlibatan residual.

Mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompensasi

terhadap/ defisit hasil.

No

.

Tindakan / intervensi Rasional

1.

2.

3.

Mandiri

Lihat kembali proses patologis kondisi

individual

Evaluasi adanya gangguan penglihatan,

Catat adanya penurunan lapang pandang,

perubahan ketajaman persepsi (bidang

horizontal/vertikal) , adanya diplopia

(pandangan ganda)

Dekati pasien dari daerah penglihatan yang

normal, Biarkan lampu menyala; letakkan

Kesadaran akan tipe / daerah yang

terkena membantu dalam mengkaji/

mengantisipasi spesifik dan perawatan.

Munculnya gangguan penglihatan dapat

berdampak negatif terhadap

kemampuan pasien untuk menerima

lingkungan dan mempelajari kembali

keterampilan motorik dan

meningkatkan resiko terjadinya cedera.

Pemberian pengenalaan terhadap

adanya orang/benda dapat membatu

4.

5.

6.

7.

benda dalam jangkauan lapang penglihatan

yang normal, Tutup mata yang sakit jika

perlu.

Ciptakan lingkungan yang sederhana,

pindahkan perabot yang membahayakan.

Kaji kesadaran sensorik, seperti

membedakan panas/dingin, tajam/tumpul,

posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian.

Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan,

seperti berikan pasien terhadap suatu benda

untuk menyentuh, meraba. Biarkan pasien

untuk menyentuh dinding/batas-batas yang

lainnya.

Lindungi pasien dari suh yang berlebihan,

kaji adanya lingkungan yang

membahayakan. Rekomendasikan

pemeriksaan terhadap suhu air dengan

tangan yang normal.

Catat terhadap tidak adanya perhatian pada

masalah persepsi; mencegah pasien dari

terkejut. Penutupan mata mungkin dapat

menurunkan kebingungan karena

adanya pandangan mata ganda.

Menurunkan atau membatasi jumlah

stimulasi penglihatan yang mungkin

dapat menimbulkan kebingungan

terhadap interpretasi lingkungan;

menurunkan resiko terjadinya

kecelakaan .

Penurunan kesadaran terhadap sensorik

dan kerusakan perasaan kinetik

berpengaruh buruk terhadap

keseimbangan/posisi tubuh dan

kesesuaian dari gerakan yang

menganggu ambulasi, meningkatkan

resiko terjadinya trauma.

Membantu melatih kembali jaras

sensorik untuk mengintegrasikan

persepsi dan interpretasi stimulasi.

Membant pasien untuk megorientasikan

bagian dirinya dan kekuatan

penggunaan dari daerah yang

terpengaruh.

Meningkatkan keamanan pasien yang

menurunkan resiko terjadinya trauma.

Adanya agnosia (kehilangan

8.

9.

10.

11.

12.

bagian tubuh, segmen lingkungan,

kehilangan kemampuan untuk mengenali

objek yang sebelumnya di kenal/tidak

mampu untuk mengenali anggota keluarga.

Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya

bila perlu dan menyadari posisi bagian

tubuh tertentu. Buatlah pasien sadar akan

semua bagian tubuh yang terabaikan,

seperti stimulasi sensorik pada daerah yang

sakit, latian yang membawa area yang sakit

melewati garis tengah, ingatkan individu

untuk berpakaian / merawat sisi yang sakit

(“buat”)

Observasi respon perilaku pasien seperti

rasa bermusuhan, menangis, afek tidak

sesuai, agitasi, alusinasi, ( rujuk pada DK;

trauma kranio serebral, DK; proses pikir,

perubahan, hal.280.)

Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal

yang berlebihan sesuai kebutuhan .

Bicara dengan tenang, perlahan dengan

menggunakan kalimat yang pendek.

Pertahankan kontak mata.

pemahaman terhadap pendengaran,

penglihatan, atau sensasi yang lain,

meskipun bagian sensori masih tetap

normal) dapat mengarah

pada/mengakibatkan kerusakan

unilateral, ketidakmampuan mengenal

isyarat lingkungan/makna dari objeck

tempat umum, tidak mampu

mempertimbangkan perawatan diri dan

disorientasi atau perilaku yang aneh.

Penggunaan stimulasi penglihatan dan

sentuhan membantu mengintegrasikan

kembali sisi yang sakit dari pola

gerakan normal.

Respon individu dapat bervariasi tetapi

umumnya yang terlihat seperti emosi

labil, ambang frustasi rendah, apatis dan

mungkin muncul juga perilaku infpat

bervariasi tetapi umumnya yang terlihat

seperti emosi labil, ambang frustasi

rendah, apatis dan mungkin muncul

juga perilaku infulsif, mempengaruhi

perawatan.

Menurunkan ansietas dan respon emosi

yang berlebihan / kebingungan yang

berhubungan dengan sensori berlebihan.

13.

Lakukan validasi terhadap persepsi pasien.

Orientasikan kembali pasien secara teratur

pada lingkungan, staf dan tindakan yang

akan dilakukan.

Membantu pasien untuk

mengidentifikasi ketidak-konsistenan

dari persepsi dan integrasi stimulus dan

mungkin menurunkan distorsi persepsi

pada realitas.

e. Diagnosa keperawatan : Kurang perawatan diri : {uraikan}

Dapat dihubungkan dengan : Kerusakan neoromuskuler, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot.

Kerusakan perseptual / kognitif.

Nyeri / ketidaknyaman.

Depresi

Kemungkinan dibuktikan oleh : Kerusakan kemampuan AKS, mis, ketidakmampuan

membawa makanan dari piring ke mulut;

ketidakmampuan memandikan bagian tubuh, mengatur

suhu air; kerusakan kemampuan untuk

memasang/melepaskan pakaian ; kesulitan untuk

menyelesaikan tugas toiliting.

Hasil yang diharapkan/

Kriteria evalasi –

Pasien akan : Mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup

untuk memenuhi kebutuhan untuk perawatan diri.

Melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat

kemampuan sendiri.

Mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas

memberikan bantuan sesuai kebutuhan.

No

.

Tindakan / Intervensi Rasional

Mandiri

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan

(dengan menggunakan skala 0-4) untuk

melakukan kebutuhan sehari-hari.

Hindari melakukan sesuatu untuk pasien

yang dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi

berikan bantuan sesuai kebutuhan.

Sadari perilaku/aktivitas impulsif karena

gangguan dalam mengambil keputusan.

Pertahankan dukungan, sikap yang tegas,

beri pasien waktu yang cukup untuk

mengerjakan tugasnya.

Berikan umpan balik yang positif untuk

setiap usaha yang dilakukan atau

keberhasilannya.

Buat rencana terhadap terhadap gangguan

penglihatan yang ada, seperti;

o Letakkan makanan dan alat-alat

lainnya pada sisi paien yang tidak

sakit.

Membantu dalam mengantisipasi /

merencanakan pemenuhan kebutuhan

secara individual.

Pasien ini mungkin menjadi sangat

ketakutan dan sangat tergantung

meskipun bantuan yang di berikan

bermanfaat dalam mencegah frustasi,

adalah penting bagi pasien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk diri

sendiri untuk mempertahankan harga diri

dan meningkatkan pemulihan.

Dapat menunjukkan kebutuhan

intervensi dan pengawasan tambahan

untuk meningkatkan keamanan pasien

Pasien akan memerlukan empati tetapi

perlu untuk mengetahui pemberi asuhan

yang akan membantu pasien secara

konsisten.

Meningkatkan perasaan makna diri.

Meningkatkan kemandirian, dan

mendorong pasien untuk berusaha secara

kontinu.

Pasien akan dapat melihat untuk

memakan-makanannya.

Akan dapat melihat jika naik/turun dari

7.

8.

8.

o Sesuaikan tempat tidur sehingga

sisi tubuh pasien yang tidak sakit

menghadap keruangan dengan sisi

yang sakit menghadap kedinding.

o Posisikan perabot menjahui

dinding.

Gunakan alat bantu pribadi, seperti

kombinasi pisau bercabang, sikat tanda

panjang, tangkai panjang untuk mengambil

sesuatu dari lantai; kursi mandi pancuran;

kloset duduk yang agak tinggi.

Kaji kemampuan pasien untuk

berkomunikasi untuk kebutuhannya untuk

menghindari dan/atau kemampuan untuk

menggunakan urinal, bedpan. Bawa pasien

kekamar mandi dengan teratur/interval

waktu tertentu untuk berkemih jika

memungkinkan.

Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya

dan kembalikan pada kebiasaan pola

normal tersebut. Kadar makanan yang

berserat, anjurkan untuk minum banyak

dan tingr makanan yang berserat, anjurkan

untuk minum banyak dan tingkatkan

aktivitas.

tempat tidur, dapat mengobservasi orang

yang datang keruangan tersebut.

Memberi keamanan ketika pasien

bergerak diruangan untuk menurunkan

resiko jatuh/terbentur perabot tersebut.

Pasien dapat menangani diri sendiri,

meningkatkan kemandirian dan harga

diri.

Mungkin mengalami gangguan saraf

kandung kemih, tidak dapat mengatakan

kebutuhannya pada fase pemulihan akut,

tetapi biasanya dapat mengontrol

kembali fungsi ini sesuai perkembangan

proses penyembuhan.

Mengkaji perkembangan program

latihan (mandiri) dan membantu dalam

pencegahan konstipasi dan sembelit

(pengaruh jangka panjang).

1.

Kolaborasi

Berikan obat supositoria dan pelunak feses. Mungkin dibutuhkan pada awal untuk

membantu menciptakan/merangsang

fungsi defekasi teratur.

2. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi / ahli

terapi okupasi.

Memberikan bantuan yang mantap untuk

mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat

prenyokong khusus.

f. Diagnosa keperawatan : Harga diri, gangguan, {uraikan}

Dapat dihubungkan dengan : Perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif.

Kemungkinan dibuktikan oleh : Perubahan aktual dalam struktur dan/atau fungsi.

Perubahan dalam pola biasanya dari tanggung

jawab/kapasitas fisik untuk melaksanakan peran.

Respon verbal/nonverbal terhadap perubahan aktual

atau dirasakan.

Perasaan negatif terhadap tubuh, perasaan putus asa /

tak berdaya.

Berfokus pada kekuatan, fungsi,dan penampilan masa

lalu.

Preokupasi dengan perubahan atau kehilangan

Tidak menyentuh/melihat pada tubuh yang sakit.

Hasil yang diharapkan/

Kriteria evalasi –

Pasien akan : Bicara/berkomunikasi dengan orang terdekat tentang

situasi dan perubahan yang telah terjadi

Mengucapakan penerimaan terhadap diri sendiri dalam

situasi.

Mengenali dan menggabungkan perubahan dalam

konsep diri dalam cara yang akurat tanpa

menimbulkan harga diri negatif.

No

.

Tindakan / intervensi Rasional

Mandiri

Kaji luasnya gangguan persepsi dan

hubungkan dengan derajad

ketidakmampuanny.

Identifikasi arti dari

kehilangan/disfungsi/perubahan pada

pasien.

Anjurkan pasien untuk mengekspresikan

perasaannya termasuk rasa bermusuhan

dan perasaan marah.

Catat apakah pasien menunjuk daerah yang

sakit ataukah pasien mengingkari daerah

tersebut dan mengatakan hal tersebut

“telah mati”.

Akui pernyataan perasaaan tentang

pengingkaran terhadap tubuh;tetap pada

kenyataan yang ada pada ren tentang

pengingkaran terhadap tubuh;tetap pada

kenyataan yang ada tentang realita bahwa

pasien masih dapat menggunakan bagian

tubuhnya yang tidak sakit dan belajar

untuk mengontrol tubuh yang sakit.

Gunakan kata-kata seperti (lemah, sakit,

kanan / kiri) yang tidak mengkonsumsikan

bahwa bagian tersebut sebagai bagian dari

seluruh tubuh.

Tekankan keberhasilan yang kecil

sekalipun baik mengenai penyembuhan

fungsi tubuh ataupun kemandirian pasien.

Penentuan faktor-faktor secara individu

membantu dalam mengembangkan

perencanaan asuhan / pilihan intervensi.

Kadang-kadang pasien menerima dan

mengatasi gangguan fungsi secara

efektif dengan sedikit penanganan, dilain

pihak ada juga orang yang mengalami

kesulitan dalam menerima dan

mengatasi kesulitannya.

Mendemonstrasikan penerimaan /

membantu pasien untuk mengenal dan

mulai memahami perasaan ini.

Menunjukkan penolakkan terhadap

bagian tubuh tertentu /perasaan negatif

terhadap citra tubuh dan kemampuan

menandakan perlunya intervensi dan

dukungan emosional.

Membantu pasien untuk melihat bahwa

perawat menerima kedua bagian tubuh

tersebut merupakan suatu bagian yang

utuh dari seseorang. Memberikan

kesempatan pasien untuk merasakan

pengharapannya secara penuh dan mulai

menerima keadaan yang dialami saat

sekarang ini.

Mengkonsolidasikan keberhasilan

membantu menurunkan perasaan marah

dan ketidakberdayaan dan menimbulkan

Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian

dan berdandan yang baik.

Dorong orang terdekat agar memberi

kesempatan pada melakukan sebanyak

mungkin untuk dirinya sendiri.

Berikan dukungan terhadap perilaku /

usaha seperti peningkatan minat/partisipasi

pasien dalam kegiatan rehabilitasi

Berikan penguatan terhadap alat-alat

adaptif, seperti tongkat untuk berjalan,

kancing/ritsluiting, saku di paha untuk

kateter, dan sebagainya.

Pantau gangguan tidur , meningkatnya

kesulitan untuk berkonsentrasi, pernyataan

ketidakmampuan untuk mengatasi sesuatu,

letargi dan menarik diri.

perasaan adanya perkembangan.

Membantu peningkatan rasa harga diri

dan kontrol atas salah satu bagian

kehidupan.

Membangun kembali rasa kemandirian

dan menerima kebanggaan diri dan

meningkatkan proses rehabilitasi.

Catatan ; ini mungkin sangat sulit dan

menimbulkan perasaan frustasi pada

keluarga / pemberi asuhan yang

tergantung pada derajad

ketidakmampuan dan waktu yang

diperlukan pasien untuk melakukan

aktivitas secara keseluruhan.

Mengisyaratkan kemungkinan adaptasi

untuk mengubah dan memahami tentang

peran diri sendiri dalam kehidupan

selanjutnya.

Meningkatkan kemandirian,

menurunkan ketergantungan terhadap

orang lain untuk memenuhi kebutuhan

fisik dan pasien dapat bersosialisasi

lebih aktif lagi.

Mungkin merupakan indikasi serangan

depresi (umumnya setelah adanya

pengaruh stroke) yang mungkin

memerlukan evaluasi dan intervensi

lanjut.

1.

Kolaborasi

Rujuk pada evaluasi neoropsikologis

dan /atau konseling sesuai kebutuhan.

Dapat memudahkan adaptasi terhadap

perubahan peran yang perlu untuk

perasaan/merasa menjadi orang yang

produktif.

g. Diagnosa keperawatan : Menelan, kerusakan, resiko tinggi terhadap

Dapat dihubungkan dengan : Kerusakan neoromuskuler/perseptual.

Kemungkinan dibuktikan oleh : [ tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan

gejala-gejala membuat diagnosa aktual]

Hasil yang diharapkan/

Kriteria evalasi –

Pasien akan : Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi

individual dengan aspirasi tercegah.

Mempertahankan berat badan yang diinginkan.

No

.

Tindakan / intervensi Rasional

1.

Mandiri

Tinjau ulang patologi / kemampuan

menelan pasien secara individual, catat

luasnya paralisis fasial, gangguan lidah,

kemampuan untuk melindungi uan lidah,

kemampuan untuk melindungi jalan nafas.

Timbang berat badan secara teratur sesuai

Intervensi nutrisi/pilihan rute makanan

ditentukan oleh paktor-paktor ini.

2.

kebutuhan.

Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan

proses menelan yang efektif, seperti;

o Bantu pasien dengan mengontrol

kepala

o Letakkan pasien pada posisi

duduk/tegak selama dan setelah

makan

o Stimulasi bibir untuk menutup dan

membuka mulut secara manual

dengan menekan ringan diatas

bibir/di bawah dagu jika

dibutuhkan.

o Letakkan makanan pada daerah

mulut yang tidak terganggu.

o Sentuh bagian pipi bagian dalam

dengan spatel lidah/tempatkan es

untuk mengetahui adanya

kelemahan lidah.

o Berikan makan dengan perlahan

pada lingkungan yang tenang.

o Mulai untuk memberikan makanan

Menetralkan hiperekstensi, membantu

mencegah aspirasi dan meningkatkan

kemampuan untuk menelan.

Menggunakan gravitasi untuk

memudahkan proses menelan dan

menurunkan resiko terjadinya aspirasi.

Membantu dalam melatih kembali

sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan dan

meningkatkan masukan.

Memberikan stimulasi sensori (termasuk

rasa kecap) yang dapat mencetuskan

usaha untuk menelan dan meningkatka

masukan.

Dapat meningkatkan dan kontrol lidah

(penting untuk menelan) an menghambat

jatuhnya lidah.

Pasien dapat berkonsentrasi pada

mekanisme makan tanpa adanya

distraksi / gangguan dari luar.

Makanan lunak/ cairan kental lebih

mudah untuk mengendalikannya di

3.

4.

per oral setengah cair, makanan

lunak ketika pasien dapat menelan

air. Pilih/bantu pasien untuk

membantu makanan yang kecil atau

tidak perlu mengunyah dan mudah

di telan, contoh; telur, agar-agar,

makanan kecil yang lunak lainnya.

o Anjurkan pasien menggunakan

sedotan meminum cairan.

o Anjurkan orang terdekat untuk

membawa makanan kesukaan

pasien.

Pertahankan masukan dan haluaran dengan

akurat, catat jumlah kalori yang masuk.

Anjurkan untuk berpartisipasi dalam

program latihan / kegiatan.

dalam mulut, menurunkan resiko

terjadinya aspirasi.

Menguatkan otot fasial dan otot menelan

dan menurunkan resiko terjadinya

tersedak.

Menstimulasi upaya makan dan

meningkatkan menelan/masukan.

Jika usaha menelan tidak memadai untuk

memenuhi kebutuhan cairan dan

makanan harus dicarikan metode

alternatif untuk makan.

Dapat meningkatkan pelepasan endorfin

dalam otak yang meningkatkan perasaan

senang dan meningkatkan nafsu makan.

Doengus, M (1999), Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta : EGC