BAB I

KONSEP DASAR

1.1 DefinisiCVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan istilah

Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan kualitas pembuluh darah otak.

Cerebrovascular accident (CVA), merupakan penyakit persarafan yang paling sering di jumpai. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut Brunner & Sudarth stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak.

Menurut Mansjoer A stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa defisit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah otak non traumatik. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.

Menurut Arif Mutaqin stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak yang timbul mendadak yang disebabkan terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Menurut Marilyn E. Doenges stroke/penyakit serebrovaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.

1.2 Etiologi

Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian (Brunner dan Suddarth, 2002. Hal 2130-2144).

1.2.1 Trombosis

Trombosis ialah proses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam sistem vascular (yaitu,pembuluh darah atau jantung) selama manusia masih hidup, serta bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau leher. Koagulan darah dinamakan trombus. Akumulasi darah yang membeku diluar sistem vaskular, tidak disebut sebagai trombus. Trombosis ini menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan edema disekitarnya.

1.2.2 Embolisme serebral

Embolisme serebral adalah bekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain. Merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari trombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri.

1.2.3 Iskemia serebri

Iskemia  adalah penurunan aliran darah ke area otak. Otak normalnya menerima sekitar 60-80 ml darah per 100 g jaringan otak per menit. Jika alirah darah aliran darah serebri 20 ml/menit timbul gejala iskemia dan infark. Yang disebabkan oleh banyak faktor yaitu hemoragi, emboli, trombosis dan penyakit lain.

1.2.4 Hemoragi serebral

Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan ke dalam jaringan otak atau ruangan sekitar otak. Pendarahan intraserebral dan intrakranial meliputi pendarahan didalam ruang subarakhnoid atau didalam jaringan otak sendiri. Pendarahan ini dapat terjadi karena arterosklerosis dan hipertensi. Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak.

Pecahnya pembuluh darah otak sebagian besar diakibatkan oleh rendahnya kualitas pembuluh darah otak.Sehingga dengan adanya tekanan darah yang tinggi pembuluh darah mudah pecah.

Faktor resiko terjadinya stroke ada 2 :

1. Faktor resiko yang dapat diobati/dicegah :1) Perokok.

2) Penyakit jantung ( Fibrilasi Jantung )

3) Tekanan darah tinggi.

4) Peningkatan jumlah sel darah merah ( Policitemia).

5) Transient Ischemic Attack ( TIAs)

2. Faktor resiko yang tidak dapat diubah :1) Usia di atas 65.

2) Peningkatan tekanan karotis ( indikasi terjadinya artheriosklerosis yang

meningkatkan resiko serangan stroke).

3) DM.

4) Keturunan ( Keluarga ada stroke).

5) Pernah terserang stroke.

6) Race ( Kulit hitam lebih tinggi )

7) Sex ( laki-laki lebih 30 % daripada wanita ).

1.3 Klasifikasi

Klasifikasi stroke di bedakan menurut patologi dari serangan stroke meliputi. Dibawah

ini skema pembagian stroke menurut patologi serangan stroke.

1.3.1 Stroke hemoragik

Merupakan pendarahan serebri dan mungkin pendarahan subarakhnoid.

Disebabkan oleh pec.ahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya

kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat

istrahat. Kesadaran klien umumnya menurun (Arif Muttaqin,  2008).

Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologis vocal yang akut dan disebabkan oleh

pendarahan primer subtansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma

kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri , vena dan kapiler.

Pendarahan otak dibagi dua yaitu (Arif Muttaqin,  2008):

1).     Pendarahan intraserebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak, membentuk massa yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat

mengakibatkan kematian mendadak karena heniasi otak. Pendarahan intraserebri yang

disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah putamen, talamus, pons, dan

serebellum.

2)    pendarahan subarakhnoid (PSA)

Pendarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. Aneurisma yang pecah ini

berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi dan cabang-cabangnya yang terdapat

diluar parenkim otak. Pecahnya arteri dan keluarnya ke ruang subarakhnoid

menyebabkan TIK meningkat mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, dan

vasospasme pembuluh darah serebri yang berakibat disfungsi otak global (nyeri kepala,

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia, dan

lainnya).

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan terjadinya

peningkatan TIK yang mendadak, merenggangnya struktur peka nyeri, sehingga timbul

kepala nyeri hebat. Sering juga dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda merangsang

selaput otak lainnya. Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan

pendarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid

dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebri. Vasospasme ini dapat

mengakibatkan arteri di ruang subbarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan

disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese,

gangguan hemisensorik, afasia dan lainnya).

Otak dapat berfungsi jika kebutuhan oksigen dan glukosa otak dapat terpenuhi.

energi yang di hasilkan di dalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.

Otak tidak mempunyai cadangan oksigen sehingga jika ada kerusakan atau

kekurangan  aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi.

Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak

boleh kurang dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma.. Pada saat otak hipoksia,

tubuh berusaha memenuhi oksigen melalui proses metabolik anaerob, yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

1.3.2 Stroke nonhemorogik

Dapat berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebri, biasanya terjadi saat

setelah lama beristirahat, baru bangun tidur, atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan

namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbvul

edema sekunder.

Klasifikasi stroke di bedakan menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya :

1). TIA (Transient Ischemic Attack). Gangguan neurologis lokal yang terjadi selama

beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang cdengan

spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2). Stroke involusi. Stroke yang terjadi masih terus berkembang, gangguan neurologis

terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa

hari.

3). Stroke komplet. Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen.

Sesuai dengan istilahnya stroke komplet dapat di awali dengan serangan  TIA berulang.

1.4 Patofisiologi

Faktor-faktor resiko stroke

Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara

Aterosklerosis, hiperkoagulasi, artesis

Aneurisma, malformasi, arterioveneous

Katup jantung rusak, miokard infark, fibrilisasi,endokarditis

Pendarahan intraserebral

Perembesan darah ke dalam parenkim otak

Penekanan jaringan otak

Infark otak, edema dan herniasi otak

Kerusakan terjadi pada lobus frontal kapasitas, memori, atau fungsi intelektual kortika

Stroke

(cerebrovacular accident )

Pembuluh darah oklusi

Iskemik jaringan otak

Edema dan kongesti jaringan sekitar

Emboli serebral

Trombosis serebral

Kehilangan kontrol volunter

Infark serebral 1. Resiko peningkatan TIK

Hemiplegia dan hemiparesisi

Herniasi falks serebri dan ke

oramen magnum

Kompresi batang otak

Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

2. penurunan perfunsi jaringan serebral

Defisist neurologis

Disfungsi bahasa dan komunikasi

Disartria, disfagia/afasia, apraksia

10. kerusakan komunikasi

verbalLapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa dan kurang motivasi, frustasi, kurang kerjasama.

4. kerusakan mobilitas fisik

koma

Intake nutrisi tidak adekuat

Kelemahan fisik umum

Depresi saraf kardiovaskuler dan pernafasan

11. kopong individu tidak efektif

12. perubahan proses berpikir

Disfungsi kandung kemih dan alvi

kematian

Kegagalan kardiovaskular dan pernapasan

Disfungsi presepsi visual

spasial dan kehilangan

sensorik

8. gangguan eliminasi uri dan alvi

Penurunan tingkat kesadaran

5. perubahan pemenuhan nutrisi

7. ketidakmampuan perawatan diri

1.5 Manifestasi Klinis1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala :

1) Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap

stimulus.

2) Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis.

3) Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari

perdarahan cerebral.

4) Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler,

peningkatan suhu tubuh.

5) Keluhan kepala pusing.

6) Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2.Kelumpuhan dan kelemahan.

3.Penurunan penglihatan.

4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ).

5.Pelo / disartria.

6.Kerusakan Nervus Kranialis.

7.Inkontinensia alvi dan uri.

1.6 Komplikasi1) Aspirasi.

2) Paralitic illeus.

3) Atrial fibrilasi.

4) Diabetus insipidus.

5) Peningkatan TIK.

6) Hidrochepalus.

1.7 Pemeriksaan Penunjang1.7.1 Labolatorium

1) Hitung darah lengkap.

2) Kimia klinik.

3) Masa protombin.

12. perubahan presepsi sensorik

9. resiko trauma

Penekanan jaringan setempat

6. resiko tinggi kerusakan intregritas kulit

4) Urinalisis.

1.7.2 Diagnostik

1) SCAN KEPALA, menunjukkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,

adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti.

2) Angiografi serebral, membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik

seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber

perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.

3) EEG, untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark segingga menurunnya inpuls listrik dalam jaringan

otak.

4) Pungsi lumbal, tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal

menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.

5) MRI, dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta

besar/luas terjadinya perdarahan otak.

6) X-Ray tengkorak

1.8 Penatalaksanaan Medik

1.8.1 Konservatif.

1. Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.2. Mencegah peningkatan TIK.1) Antihipertensi.

2) Deuritika.

3) Vasodilator perifer.

4) Antikoagulan.

5) Diazepam bila kejang.

6) Anti tukak misal cimetidine.

7) Kortikosteroid : pada kasus ini tidak ada manfaatnya karena klien akan mudah

terkena infeksi, hiperglikemi dan stress ulcer/perdarahan lambung.

8) Manitol : mengurangi edema otak.

1.8.2 Operatif.

Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu dipertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang menetap akan membahayakan kehidupan klien.

1.8.3 Pada fase sub akut / pemulihan ( > 10 hari ) perlu :1) Terapi wicara.

2) Terapi fisik.

3) Stoking anti embolisme.

1.9 Manajemen Keperawatan

1.9.1 Pengkajian

1) Biodata

Pengkajian biodata di fokuskan pada, umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya serangan stroke.Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding wanita.Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.

2). Keluhan Utama.

Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi : penurunan kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit kepala hebat bila masih sadar.

3). Riwayat Penyakit Dahulu.

Perlu di kaji adanya riwayat DM, Hipertensi, Kelainan Jantung, Pernah TIAs, Policitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.

4). Riwayat Penyakit Sekarang.

Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktifitas tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat, penurunan kesadaran sampai koma.

5). Riwayat Penyakit Keluarga.

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah mengalami stroke.

6). Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari.

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari dari bantuan sebagaian sampai total.Meliputi :

1) mandi

2) makan/minum

3) bab / bak

4) berpakaian

5) berhias

6) aktifitas mobilisasi

7). Pemeriksaan Fisik Dan Observasi.

BI ( Breathing / pernafasan).

Perlu di kaji adanya :1) Sumbatan jalan nafas karena penumpukan sputum dan kehilangan refleks batuk.

2) Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.

3) Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.

4) Catat jumlah dan irama nafas

B2 ( Blood / sirkulasi ).

Deteksi adanya : tanda-tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan Tekanan Darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan jumlah nadi. TD biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya hipertensi masif >200 mmHg.

B3 ( Brain / Persyarafan, Otak )

Kaji adanya keluhan sakit kepala hebat. Periksa adanya pupil unilateral, Observasi tingkat kesadaran, kualitas kesadaran merupakan parameter yang paling mendasar dan paling penting.

B4 ( Bladder / Perkemihan ).

Tanda-tanda inkontinensia uri.

B5 ( Bowel : Pencernaan )

Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Tanda-tanda inkontinensia alfi berkelanjutan menunjukkan kerusakan neurologis yang luas.

B6 ( Bone : Tulang dan Integumen ).

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan, tanda-tanda decubitus karena tirah baring lama, kekuatan otot, disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena adanya lesi pada sisi otak yang berlawanan.

8). Sosial Interaksi.

Biasanya di jumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya tentang pengobatan dan kesembuhannya.

1.9.2 Diagnosa Yang Muncul.1. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder

terhadap perdarahan otak .

2. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan

menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.

5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan

neurologis.

6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area

bicara pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan

secara umum.

1.9.3 Intervensi Keperawatan.

Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :

1.Resiko Peningkatan Tik Berhubungan Dengan Penambahan Isi Otak Sekunder Terhadap Hipoksia, Edema Otak.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial .

Kriteria hasil :

Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :

1) Peningkatan tekanan darah.

2) Nadi melebar.

3) Pernafasan cheyne stokes

4) Muntah projectile.

5) Sakit kepala hebat.

Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.

Intervensi.NO INTERVENSI RASIONAL1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK

1) tekanan darah

2) nadi

3) GCS

4) Respirasi

5) Keluhan sakit kepala hebat

6) Muntah projectile

7) Pupil unilateral

Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut.

2. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat.

Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena.

3. Hindari hal-hal berikut :Masase karotid

Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat.

Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati-hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan lutut.

Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara tiba-tiba.Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage vena dari rongga intra kranial.Aktifitas ini menimbulkan manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK.

4. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika di perlukan.

Mencegah konstipasi dan mengedan yang menimbulkan manuver valsalva.

5. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan pencahayaan redup.

Meningkatkan istirahat dan menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK.

6. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan:1) Anti hipertensi.

2) Anti koagulan.

1) Menurunkan tekanan

darah.

2) Mencegah terjadinya

3) Terapi intra vena pengganti cairan dan

elektrolit.

4) Pelunak feces.

5) Anti tukak.

6) Roborantia.

7) Analgetika.

8) Vasodilator perifer.

trombus.

3) Mencegah defisit cairan.

4) Mencegah obstipasi.

5) Mencegah stres ulcer.

6) Meningkatkan daya tahan

tubuh.

7) Mengurangi nyeri.

8) Memperbaiki sirkulasi

darah otak.

2.Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Hemiparese / Hemiplegia

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya

Kriteria hasil1) Tidak terjadi kontraktur sendi

2) Bertambahnya kekuatan otot

3) Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

INTERVENSI RASIONAL1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

2. Ajarkan klien untuk melakukan

latihan gerak aktif pada

ekstrimitas yang tidak sakit

3. Lakukan gerak pasif pada

ekstrimitas yang sakit

4. Berikan papan kaki pada

ekstrimitas dalam posisi

fungsionalnya

5. Tinggikan kepala dan tangan

6. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk latihan fisik

klien

1) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia

jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek

pada daerah yang tertekan

2) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan

kekuatan otot serta memperbaiki fungsi

jantung dan pernapasan

3) Otot volunter akan kehilangan tonus dan

kekuatannya bila tidak dilatih untuk

digerakkan

3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan.

Tujuan

Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

Kriteria hasil1) Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien

2) Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan

sesuai kebutuhan.

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kemampuan dan tingkat

kekurangan dalam melakukan perawatan

diri.

2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap

melakukan aktivitas dan beri bantuan

dengan sikap sungguh

3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien

yang dapat dilakukan klien sendiri,

tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.

4. Berikan umpan balik yang positif untuk

setiap usaha yang dilakukannya atau

keberhasilannya

5. Kolaborasi dengan ahli

fisioterapi/okupasi

1. Membantu dalam mengantisipasi

/merencanakan pemenuhan kebutuhan

secara individual

2. Meningkatkan harga diri dan semangat

untuk berusaha terus-menerus

3. Klien mungkin menjadi sangat ketakutan

dan sangat tergantung dan meskipun

bantuan yang diberikan bermanfaat

dalam mencegah frustasi, adalah penting

bagi klien untuk melakukan sebanyak

mungkin untuk diri-sendiri untuk

mempertahankan harga diri dan

meningkatkan pemulihan

4. Meningkatkan perasaan makna diri dan

kemandirian serta mendorong klien

untuk berusaha secara kontinyu

5. Memberikan bantuan yang mantap untuk

mengembangkan rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan alat

penyokong khusus

4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh ) berhubungan dengankesulitan

menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.

Tujuan

Tidak terjadi gangguan nutrisi

Kriteria hasil1) Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

2) Hb dan albumin dalam batas normal

INTERVENSI RASIONAL

1. Tentukan kemampuan klien dalam

mengunyah, menelan dan reflek batuk

2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada

waktu, selama dan sesudah makan

3. Stimulasi bibir untuk menutup dan

membuka mulut secara manual dengan

menekan ringan diatas bibir/dibawah

dagu jika dibutuhkan

4. Letakkan makanan pada daerah mulut

yang tidak terganggu

5. Berikan makan dengan berlahan pada

lingkungan yang tenang

6. Mulailah untuk memberikan makan

peroral setengah cair, makan lunak

ketika klien dapat menelan air

7. Anjurkan klien menggunakan sedotan

meminum cairan

8. Anjurkan klien untuk

berpartisipasidalam program

latihan/kegiatan.

9. Kolaborasi dengan tim dokter untuk

memberikan ciran melalui iv atau

makanan melalui selang

1. Untuk menetapkan jenis makanan yang

akan diberikan pada klien

2. Untuk klien lebih mudah untuk menelan

karena gaya gravitasi

3. Membantu dalam melatih kembali

sensori dan meningkatkan kontrol

muskuler

4. Memberikan stimulasi sensori (termasuk

rasa kecap) yang dapat mencetuskan

usaha untuk menelan dan meningkatkan

masukan

5. Klien dapat berkonsentrasi pada

mekanisme makan tanpa adanya

distraksi/gangguan dari luar

6. Makan lunak/cairan kental mudah untuk

mengendalikannya didalam mulut,

menurunkan terjadinya aspirasi

7. Menguatkan otot fasial dan dan otot

menelan dan menurunkan resiko

terjadinya tersedak

8. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin

dalam otak yang meningkatkan nafsu

makan

9. Mungkin diperlukan untuk memberikan

cairan pengganti dan juga makanan jika

klien tidak mampu untuk memasukkan

segala sesuatu melalui mulut

5. Inkontinensia alfi berhubungan dengan kerusakan mobilitas dan kerusakan neurologis.

Tujuan :

Dalam waktu 2x24 jam pemenuhan eliminasi alvi terpenuhi.

Kriteria Hasil : klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan

obat, konsistensi feses lembek berbentuk, tidak teraba massa pada kolon ( scibala ).

INTERVENSI RASIONAL

1. Berikan penjelasan pada klien dan 1. Klien dan keluarga akan mengerti

keluarga pasien tentang penyebab

konstipasi.

2. Auskultasi bising usus

3. Anjurkan untuk klien untuk makan

makanan yang mengandung serat.

4. Bila klien mampu minum, berikan

asupan cairan yang cukup

(2L/hari) jika tidak ada

kontraindikasi.

5. Lakukan mobilisasi sesuai dengan

keadaan klien.

6. Kolaborasi dengan tim dokter

dalam pemberian pelunak faces

( laksatif, supositoria, enema )

penyebab dari konstipasi.

2. Bising usus menandakan sifat

aktivitas peristaltik.

3. Diet seimbang tinggi kandungan

serat meransang peristalti dan

eliminasi reguler.

4. Masukan cairan adekuat

membantu mempertahankan

konsistensi feses yang pada usus

dan membantu eliminasi reguler.

5. Aktivitas fisik reguler membantu

eliminasi dengan memperbaiki

tonus otot abdomen dan

meransang nafsu makan dan

peristaltik.

6. Pelunak feses meningkatkan

efisiensi pembasahan air usus,

yang melunakkan massa feses dan

membantu eliminasi.

6.Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara

pada hemisfer otak, kehilangan tonus otot fasial atau oral, dan kelemahan secara umum.

Tujuan :

Dalam waktu 2x24 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah

komunikasi, mampu mengkomunikasikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa

isyarat.

Kriteria Hasil :

Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat terpenuhi, klien dapat

merespon secara verbal maupun isyarat.

INTERVENSI RASIONAL

1. Kaji tipe disfungsi misalnya klien

tidak mengerti kata-kata atau

masalah berbicara atau tidak

mengerti bahasa yang digunakan.

2. Bedakan afasia dengan disatria.

1. Membantu menentukan

kerusakanp pada area otak dan

menentukan kesulitan klien

dengan sebagian atau seluruh

proses komunikasi, klien mungkin

3. Lakukan metode percakapan yang

baik dan lengkap, beri kesemoatan

klien untuk mengklarifikasi.

4. Katakan untuk mengikuti perintah

secara sederhana seperti tutup

matamu dan lihat ke pintu.

5. Ucapkan lansung kepada klien

berbicara pelan dan tengan,

gunakan pertanyaan yang

jawabannya “ tidak” dan “ya” dan

perhatikan respon klien.

6. Kolaborasi : konsultasi dengan

ahli terapi bicara.

mempunyai masalah dalam

mengartikan kata-kata .

2. Dapat menentukan pilihat

intervensi yang sesuai dengan tipe

gangguan.

3. Klien dapat kehilangan

kemampuan untuk memantau

ucapannya, komunikasinya secara

tidak sadar, dengan melengkapi

dapat merealisasikan pengertian

klien dan dapt mengklarifikasi

percakapan.

4. Untuk mengikuti afasia reseptif.

5. Mengurangi kebingungan atau

kecemasan terhadap banyaknya

informasi. Memajukan stimulasi

komunikasi ingatan dan kata-kata.

6. Mengkaji kemampuan individual

dan sensorik motorik dan funsi

kognitif untuk mengidentifikasi

defisit dan kebutuhan terapi.

1.9.4 Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dalam proses keperawatan. Evaluasi adalah kegiatan yang di sengaja dan terus-menerus dengan melibatkan klien, perawat, dan anggota tim kesehatan lainnya. Dalam hal ini diperlukan pengetahuan tentang kesehatan, patofisiologi, dan strategi evaluasi. Tujuan evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang. (Lismidar, 1990).

DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif.2011.Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan.Salemba Medika; jakarta.