STIKES YOGYAKARTAJL. NITIKAN BARU NO. 69 YOGYAKARTATelp ( 0274 ) 373142

NAMA MAHASISWA:NIM:

FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk:Ruang/kelas:Tanggal pengkajian:Jam masuk:No. Kamar:Jam:

A. IDENTITASNama pasien:Nama suami:Umur:Umur:Suku/Bangsa:Suku/Bangsa:Agama:Agama:Pendidikan:Pendidikan:Pekerjaan:Pekerjaan:Alamat:Alamat:Status perkawinan:

B. RIWAYAT KEPERAWATAN1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFASa. Keluhan utama : ................................................................................b. Persepsi ibu terhadap kehamilan / persalinan / nifas : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................c. Apakah kehamilan/persalinan/nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Bila ya bagaimana?........................................................................................................................................................................................................................d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan / persalinan / nifas....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................e. Ibu tinggal dengan siapa : .................................................................f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu : ..............................................g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :............................................................................................................h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya( ) Tidak

2. RIWAYAT OBSTETRIa. Riwayat Menstruasi :1) Menarche : .............. thSiklus : ( ) teratur( ) tidak2) Banyaknya : ..........................Lamanya : ..............................3) HPHT : ........................................................................................4) Keluhan : .....................................................................................

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

Anak keKehamilanPersalinanKomplikasi nifasAnank

NoTahunUmur kehamilanPenyulitJenisPenolongPenyulitLaserasiInfeksiPerdarahanJenisBBPJ

c. Kehamilan Sekarang :Diagnosa : G ........... P ............. A ............ H ........... MgImunisasi :TT 1( ) sudah( ) belumTT 2( ) sudah( ) belumANC berapa kali : ..............................................................................Keluhan selama hamil :( ) mual( ) muntah( ) pusing( ) lainnya : ....................................................................................Pengobatan selama hamil : ( ) ya( ) tidakPergerakan janin : ( ) ya( ) tidaksejak usia : .................Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri( ) orang tua( ) orang lainKesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :1) Breast care: ( ) ya( ) tidak2) Perineal care: ( ) ya( ) tidak3) Nutrisi: ( ) ya( ) tidak4) Senam nifas: ( ) ya( ) tidak5) KB: ( ) ya( ) tidak6) Menyusui: ( ) ya( ) tidakd. Persalinan Sekarang :1) Keluhan HisMulai kontraksi tanggal/jam : .....................................................( ) teratur( ) tidakInterval ................................Lama ......................................Kekuatan .....................................................................................2) Pengeluaran PervaginaJenis : ( ) lendir( ) darah( ) darah lendir( ) air ketubanJumlah : .......................................................................................3) Periksa Dalam :Jam ................................................................Oleh ...............................................................Hasil ..............................................................Effecement ............................................... %Ketuban : + / -Presentasi anak ..............................................Bidang Hodge ...............................................

4) Kala Persalinan :a) Kala I : Mulai persalinan : Tgl .................... Jam ................ Lama kala I : ......................... jam ........................ menit Pengobatan yang didapat : .............................................b) Kala II : Mulai : Tgl ..........................Jam ............................ Lama kala II : ....................... jam ......................... menit Pengobatan yang didapat : .............................................. Penyulit : ......................................................................... Cara mengatasi : .............................................................. Keadaan bayi :Lahir : tgl ............................jam .............................Jenis kelamin : L / PApgar Score 1: ..........................................................Apgar Score 5: ..........................................................c) Kala III : Mulai : Tgl ........................Jam ............................ TFU .................... kontraksi uterus : ( ) baik ( ) jelek Lama kala III : ........................ jam ....................... menit Cara kelahiran plasenta : ( ) spontan( ) tindakan, sebutkan .......................................................................... Kotiledon: ( ) lengkap( ) tidak Selaput : ( ) lengkap( ) tidak Perdarahan selama persalinan : ..................................CC Pengobatan yang didapat : ..............................................d) Kala IV : Keadaan umum : ............................................................. Tanda vital :TD: ...................... mmHgP : ................. x/menitN: ...................... x/menitS : ................. C TFU : .............................................................................. Kontraksi uterus : ( ) baik( ) jelek Perdarahan : ( ) ya( ) tidak jumlah : ......CC Perineum : ( ) ruptur spontan( ) episiotomi Jumlah Hecting : ..........................................5) Keadaan Bayia) BB: ................... gramb) PB: ................... cmc) Pusat: ( ) normal( ) abnormald) Perawatan tali pusat :( ) Alkohol 70%( ) Bethadine( ) Lainnya : .........................................................................e) Anus : ( ) berlubang(