metode ceklist askep maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG ANYELIRRUMAH SAKIT G.L. TOBING PTPN 2 TANJUNG MORAWA

Nama pasien : No.MR :No. Tempat Tidur :

Hari/Tanggal

Data DiagnosaTujuan/ Kriteria Evaluasi

Intervensi Evaluasi Nama/Paraf

DS : Haus

DO : Perubahan status mental Penurunan tekanan darah Penurunan

volume/tekanan nadi Penurunan turgor

kulit/lidah Penurunan haluaran urine Penurunan pengisian vena Kulit/membran mukosa

kering Hematorkrit meningkat Suhu tubuh meningkat Frekuensi nadi meningkat Konsentrasi urine

meningkat Penurunan berat badan

yang tiba-tiba Kelemahan

Kekurangan volume cairan

Faktor yang berhubungan: Kehilangan volume cairan aktif Konsumsi alkohol yang

berlebihan secara terus menerus Kegagalan mekanisme

pengaturan (seperti, Diabetes Insipidus, hiperaldosterinosme)

Asupan cairan yang tidak adekuat

Tujuan:Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan dengan keseimbangan cairan, keseimbangan elektrolit dan asam-basa, hidrasi yang adekuat , dan status nutrisi yang adekuat; Asupan makanan dan cairanDengan kriteria hasil: Pasien akan tidak memiliki

konsentrasi urine yang berlebihan

Pasien akan tidak mengalami haus yang tidak normal

Pasien akan memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam

Pasien akan menampilkan hidrasi yang baik (membran mukosa lembab, mampu berkeringan)

Pasien akan memiliki asupan cairan oral dan atau intravena yang adekuat.

Aktivitas Keperawatan: Pantau warna, jumlah, dan frekuensi

kehilangan cairan Observasi kehilangan cairan yang

tinggi elektrolit (Misalnya diare, drainase luka, pengisapan nasogastrik, diaphoresis)

Pantau perdarahan Identifikasi faktor yang berkontribusi

terhadap bertambah buruknya dehidrasi (Misalnya, obat-obatan, deman, stres, dan program pengobatan)

Tinjau ulang elektrolit, terutama natrium, kalium, klorida, dan kreatinin

Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural

Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu

Timbang berat badan dan pantau kemajuannya

Tentukan jumlah cairan yang masuk selama 24 jam

Tingkatkan asupan oral (Misalnya, berikan cairan oral yang disukai pasien, letakkan pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan.

Aktivitas Kolaboratif: Laporkan dan catat haluaran urin Berikan terapi IV sesuai dengan

anjuran Laporkan abnormalitas elektrolit

Pendidikan untuk pasien dan keluarga:

S:

O:

Tim Manajemen USU


Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila pasien haus

A:

P:

ReferensiWilkinson, Judith M. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta:EGC

Tim Manajemen USU


Nama pasien : No.MR :No. Tempat Tidur

Hari/Tanggal



DS: Kram Abdomen Nyeri abdomen Tidak Selera Makan Indigesti Gangguan Pengecapan Kekurangan makanan Rasa penuh diperut

segera setelah mengunyah makanan.

DO: Mudah pecahnya

pembuluh darah kapiler Diare atau steatorin Kekurangan makanan Kehilangan rambut

yang berlebihan Peristaltik usus

hiperaktif. Kurang informasi Tidak ada selera makan Miskonsepsi Konjungtiva dan

membran mukosa pucat Tonus otot lemah Menolak makanan Perih dan inflamasi

kavitas bukal. Kelemahan otot.

Nutrisi, ketidakseimbangan, kurang dari kebutuhan tubuh.

Faktor yang berhubungan: Ketidakmampuan untuk

menelan atau mencerna makanan dan menyerap nutien yang diakibatkan karena faktor biologis, psikologis, atau ekonomi

Ketergantungan kimiawi Penyakit kronis (sebutkan) Intoleransi makanan Kebutuhan metabolik tinggi Kurangnya pengetahuan dasar

nutrisi Akses pada makanan terbatas Hilangnya nafsu makan Mual/muntah Gangguan psikologis

(sebutkan)

Tujuan: Status nutrisi: makanan,

cairan, dan intake adekuat.Dengan kriteria hasil: BB bertambah dan dalam

batas normal. Nilai laboratorium

(tranferin, albumin, dan elektrolit) dalam batas normal.

Menunjukkan level energi adekuat.

Menjelaskan komponen keadekuatan diet bergizi

Toleransi terhadap diet

Aktivitas Keperawatan: Kaji motivasi pasien untuk

mengubah kebiasaan makan. Monitor nilai-nilai laboratorium,

terutama transferin, albumin, dan elektrolit.

Tanyakan makanan kesukaan pasien. Tentukan kemampuan pasien untuk

memenuhi kebutuhan nutrisi. Monitor catatan intake kalori dan

komponen nutrisi. Monitor BB pasien. Kaji dan dokumentasikan drat

kesulitan mengunyah dan menelan. Identifikasi faktor-faktor penyebab

mual dan muntah. Identifikasi faktor-faktor yang

berkontribusi terhadap kehilangan selera makan pasien (misalnya, medikasi, masalah emosional).

Monitor perilaku pasien yang berhubungan dengan penurunan BB.

Pendidikan kesehatan untuk pasien dan keluarga: Ajarkan metode perencanaan makan. Berikan penkes tentang makanan

yang bernutrisi tetapi tidak mahal. Berikan informasi yang tepat tentang

kebutuhan nutrisi dan cara untuk melakukannya.

Aktivitas Kolaborasi: Kolaborasi dengan dokter untuk

perlunya diberikan stimulant selera makan, supleman.

S:

O:

Tim Manajemen USU


yang dianjurkan Menyatakan keinginan

untuk mengikuti diet

Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein untuk pasien dengan ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein

Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi

A:

P:


Tim Manajemen USU



Hari/Tanggal



DS : -

DO:Ketidakmampuan untuk :□ Menyuap makanan dari

piring ke mulut□ Mengunyah makanan□ Menyelesaikan makan□ Meletakan makanan ke

piring□ Memegang alat makan□ Mengingesti makanan

dengan cara yang dapat diterima oleh masyarakat

□ Mengingesti makanan secara aman

□ Mengingesti makanan dengan cukup

□ Memanipulasi makanan di mulut

□ Membuka wadah□ Mengambil cangkir atau

gelas□ Menyiapkan makanan

untuk diingesti□ Menelan makanan

menggunakan alat bantu

Defisit Perawatan Diri: makan

Faktor yang berhubungan: Penurunan atau kurang

motivasi Ketidaknyamanan Hambatan lingkungan Gangguan muskuloskeletal Gangguan neuromuskular Nyeri Gangguan kognitif atau

persepsi Ansietas berat Kelemahan atau kelelahan

Tujuan:Menunjukan perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari.Dengan kriteria hasil: Mampu untuk makan secara

mandiri Menunjukan asupan

makanan/cairan yang adekuat

Aktivitas keperawatan :□ Kaji kemampuan menggunakan alat

bantu□ Kaji tingkat kekuatan dan toleransi

terhadap aktivitas□ Kaji peningkatan atau penurunan

untuk makan sendiri□ Kaji defisit sensori, kognitif, atau

fisik yang dapat menyulitkan makan□ Kaji kemampuan untuk mengunyah

dan menelan makanan□ Kaji keadekuatan asupan nutrisi

Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga :□ Tunjukan penggunaan alat bantu dan

aktivitas yang adaptif□ Ajarkan pasien menggunakan metode

alternatif untuk makan/minum.

Aktivitas kolaboratif :□ Rujuk pasien dan keluarga pada

layanan sosial untuk pertolongan kesehatan di rumah.

□ Gunakan terapi fisik dan okupasi sebagai sumber dalam perencanaan aktivitas perawatan pasien.

Aktivitas lain :□ Akomodasi defisit kognitif dengan

cara berikut :□ Hindari penggunaan makanan

peralatan makan yang tajam.□ Periksa makanan di pipi□ Makan di lingkungan yang sepi

untuk mengurangi distraksi

S:

O:

Tim Manajemen USU


□ Pertahankan komunikasi verbal yang pendek dan sederhana

□ Sediakan makanan dalam porsi kecil□ Dukung pencapaian pasien□ Dukung kemandirian dalam makan

dan minum, bantu pasien jika diperlukan.

A:

P:


Tim Manajemen USU



Hari/Tanggal



DS:-

DO:□ Ketidakmampuan

melakukan kegiatan eliminasi/ke kamar kecil

□ Duduk/bangun dari toilet

□ Melepas dan mengenakan pakaian

□ Membersihkan diri sehabis eliminasi

□ Menyiram toilet

Defisit Perawatan Diri: toileting


motivasi Hambatan lingkungan Kerusakan status mobilitas Hambatan kemampuan untuk

berpindah Kerusakan musculoskeletal Kerusakan neuromuskular Nyeri Kerusakan persepsi atau

kognitif Ansietas berat Kelemahan atau kelelahan

Tujuan:Menunjukkan perawatan diri: Aktivitas kehidupan sehari-hari ditandai dengan indikator: ketergantungan, membutuhkan bantuan orang lain/alat bantu, mandiri dengan bantuan alat bantu atau mandiri sepenuhnyaDengan kriteria hasil: Menerima bantuan dari pemberi

perawatan Mengenali/mengetahui

kebutuhan akan bantuan untuk toileting

Mengenali dan berespons terhadap urgensi untuk berkemih atau defekasi

Mampu untuk pergi atau keluar dari toilet

Aktivitas keperawatan□ Kaji kemampuan untuk berjalan

secara mandiri dan aman□ Kaji kemampuan untuk

menggunakan alat bantu, misal walker, tongkat

□ Pantau tingkat kekuatan dan toleransi aktivitas

□ Kaji adanya peningkatan atau penurunan kemampuan untuk toileting sendiri

□ Kaji defisit sensori, kognitif, atau fisik yang dapat yang dapat membatasi kemampuan toileting sendiri

Pendidikan untuk pasien dan keluarga :□ Ajarkan pasien dan keluarga tentang

teknik pemindahan dan ambulasi□ Tunjukan penggunaan alat bantu

adaptif□ Pantau perawatan diri : toileting :

ajarkan pasien atau orang lain yang berkepentingan dalam rutinitas toileting

Pengelolaan lingkungan :□ Berikan informasi perawatan diri

terhadap keluarga/orang lain yang penting terhadap ingkungan rumah yang aman untuk pasien

Aktivitas kolaboratif :□ Tawarkan pengobatan nyeri sebelum

toileting

S:

O:

Tim Manajemen USU


Membersihkan diri setelah toileting

□ Rujuk pasien dan keluarga ke pelayanan sosial

Aktivitas lain :□ Hindari penggunaan kateter menetap

atau kateter kondom bila memungkinkan

□ Letakan pispot atau urinal dalam jangkauan pasien

□ Bantuan perawatan diri□ Pengelolaan lingkungan seperti

menyingkirkan bahaya lingkungan, menyediakan pengharum ruangan

A:

P:


Tim Manajemen USU



Hari/Tanggal



DS: -

DO: Ketidakmampuan untuk :□ Mengeringkan badan □ Mengambil

perlengkapan mandi□ Masuk dan keluar

kamar mandi□ Mendapatkan atau

menyediakan air□ Mengatur suhu dan

aliran mandi□ Membersihkan tubuh

atau anggota tubuh

Defisit Perawatan Diri: mandi


motivasi Hambatan lingkungan Ketidakmampuan merasakan

bagian tubuh atau hubungan tertentu

Kerusakan neuromuskular Nyeri Gangguan persepsi atau

kognitif Ansietas hebat Kelemahan dan kelelahan

Tujuan:Menunjukan perawatan diri : aktivitas kehidupan sehari-hari yang ditandai dengan indikator : membutuhkan bantuan orang lain atau alat bantu, mandiri dengan alat bantu, mandiri dengan sepenuhnya.Dengan kriteria hasil: Menerima bantuan atau

perawatan total dari pemberi perawatan jika diperlukan

Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene mulut

Mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi

Mampu menghidupkan dan mengatur pancaran dan suhu air

Aktivitas Keperawatan:□ Kaji kemampuan untuk

menggunakan alat bantu.□ Kaji membran mukosa oral dan

kebersihan tubuh setiap hari.□ Kaji kondisi kulit saat mandi.□ Antau adanya perubahan kemampuan

fungsi.□ Pantau bantuan perawatan diri :

mandi : seperti pantau kebersihan kuku berdasarkan kemampuan diri pasien.

Pendidikan untuk pasien dan keluarga :□ Ajarkan pasien atau keluarga

pengguaan metode alternatif untuk mandi dan hygiene mulut

Akitivitas kolaboratif :□ Tawarkan pengobatan nyeri sebelum

mandi□ Rujuk pasien dan keluarga ke

layanan sosial untuk perawatan di rumah

□ Gunakan ahli fisiotherapi dan terapi kerja sebagai sumber-sumber dalam merencanakan aktivitas keperawatan pasien

Aktivitas lain :□ Libatkan keluarga dalam penentuan

rencana□ Bantuan perawatan diri : mandi :

seperti letakan sabun, handuk, deodoran di samping/ kamar mandi,

S:

O:

Tim Manajemen USU


Membersihkan dan mengeringkan tubuh

Melakukan perawatan mulut Menggunakan deodoran

keramas rambut dan cukuran. A:

P:


Tim Manajemen USU



Hari/Tanggal



DS : □ Nyeri abdomen□ Nyeri tekan pada

abdomen dengan atau tanpa resistensi otot yang dapat dipalpasi

□ Anoreksi□ Perasaan penuh atau

tekanan pada rektal□ Kelelahan umum□ Sakit kepala□ Peningkatan tekanan

abdomen□ Sakit kepala□ Peningkatan tekanan

abdomen□ Sakit di lambung

karena sulit mencerna□ Mual□ Nyeri saat defekasi

DO:□ Darah merah segar

dalam feses□ Perubahan pada suara

abdomen (borborigmi)□ Perubahan pada pola

defekasi□ Feses gelap atau hitam

atau seperti tar□ Penurunan frekuensi□ Penurunan volume

feses□ Distensi abdomen

Konstipasi

Faktor yang berhubungan: Kelemahan otot abdomen Pengingkaran

kebiasaan/mengabaikan keinginan untuk berdefekasi

Ketidakadekuatan defekasi Aktivias fisik tidak cukup Kebiasaan defekasi tidak teratur Perubahan lingkungan yang

baru terjadi Depresi Antasidnberisi aluminium Antikolinergik Antikonvulsan Antidepresan Diuretik Kelebihan dosis laksatif Ketidakseimbangan elektrolit Hemoroid Megakolon Obesitas Obstruksi pasca operasi Kehamilan Tumor Dehidrasi Pola makan yang buruk Penurunan motilitas saluran

gastrointestinal

Tujuan:Kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan feses secara aktif dengan kriteria hasil :

Aktivitas Keperawatan:□ Kaji dan dokumentasikan :□ Warna dan konsistensi feses pertama

pasca operasi. Frekuensi, warna, dan konsistensi feses, keluarnya flatus, adanya impaksi, tidak adanya bising usus dan distensi abdomen pada keempat kuadran.

□ Pantau tanda dan gejala ruptur usus dan atau peritonitis

□ Identifikasi faktor misalnya (pengobatan,tirah baring, dan diet) yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap konstipasi.

□ Ajarkan masalah dan rasional tindakan kepada pasien.

□ Ajarkan kepada pasien/ keluarga bagaimana untuk mempunyai catat harian makanan.

□ Anjurkan pasien pasien untuk meminta obat nyeri sebelum defekasi untuk memudahkan keluarnya feses tanpa nyeri.

□ Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi untuk memudahkan keluarnya feses tanpa nyeri.

□ Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi pasien.

□ Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama eliminasi defekasi.

□ Berikan perawatan dalam sikap yang menerima, tidak menghakimi.

□ Sediakan cairan sesuai dengan

S:

O:

Tim Manajemen USU


□ Feses yang kering, keras, dan berbentuk

□ Bising usus hipoaktif atau hiperaktif

□ Pengeluaran cairan feses lambat

□ Massa abdomen dapat dipalpasi

□ Massa rektal yang dapat dipalpasi

□ Bunyi pekak pada perkusi abdomen

□ Adanya feses, seperti pastel lembut di rektum

□ Flatus berat□ Mengejan saat defekasi□ Tidak mampu

mengeluarkan feses□ Muntah

□ Pola eliminasi dalam rentang yang diharapkan, feses lembut dan berbentuk

□ Mengeluarkan feses tanpa bantuan

□ Mengonsumsi cairan dan serat dengan adekuat

□ Latihan dalam jumlah yang adekuat

□ Menunjukkan pengetahuan program defekasi yang dibutuhkan untuk mengatasi efek samping pengobatan

□ Melaporkan keluarnya feses dengan berkurangnya nyeri dan mengejan

pilihan pasien. Sebutkan:________.Aktivitas Kolaboratif:□ Konsultasikan kepada ahli gizi untuk

meningkatkan serat dan cairan diet.□ Minta program dari dokter untuk

memberikan bantuan eliminasi, seperti diet serat, pelembut feses, enema, dan laksatif.

□ Konsultasikan kepada dokter tentang penurunan/ peningkatan frekuensi bising usus.

□ Konsultasikan kepada dokter jika tanda dan gejala krastipasi atau impaksi terus berlangsung.

Pendidikan untuk Pasien dan Keluarga:□ Informasi kepada pasien

kemungkinan konstipasi yang dirangsang oleh obat.

□ Instruksikan pasien dalam bantuan eliminasi defekasi yang akan meningkatkan pola defekasi yang akan meningkatkan pola defekasi yang optimal di rumah.

□ Ajarkan kepada pasien tentang efek diet ( misalnya, cairan dan serat) pada eliminasi.

□ Instruksikan pasien tentang konsekuensi penggunaan laksatif jangka panjang.

□ Tekankan penghindaran mengenjan selama defekasi untuk mencegah perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau perdarahan.

□ Ajarkan etiologi masalah dan rasional tindakan kepada pasien.

A:

P:


Tim Manajemen USU



Hari/Tanggal



DS :□ Bangun lebih awal atau

lebih lambat dari yang diinginkan

□ Ketidakpuasan tidur□ Keluhan verbal tentang

kesulitan untuk tidur□ Keluhan verbal tentang

perasaan tidak dapat beristirahat dengan baik

DO :□ Penurunan kemampuan

berfungsi□ Penurunan proporsi

tidur fase REM (misalnya, REM melambung, hiperaktivitas, emosi yang labil, agitasi dan impulsivitas, gambaran polisomnografik yang atipikal)

□ Penurunan proporsi tidur tahap 3 dan 4 (misalnya, hiperesponsif, mengantuk yang berlebihan, dan penurunan motivasi)

□ Insomnia dini hari□ Peningkatan proporsi

tidur tahap 1

Gangguan pola tidur

Faktor yang berhubungan Perubahan tidur yang

berhubungan dengan proses penuaan

Ansietas Antisipasi Agens biokimia Suhu tubuh Rasa bosan Awitan masa kanak-kanak Pajanan gelap/cahaya siang hari Depresi Keletihan Ketakutan Sering melakukan perjalanan

yang menyebrangi zona waktu Perubahan jadwal tidur/bangun

yang sering Berduka Kesepian Perubahan hormonal secara

periodik yang berhubungan dengan gender

Pikiran sebelum tidur Pergantian tugas jaga Penggunaan agens anti tidur

yang terus menerus Kegaduhan Mual, demam Posisi tubuh Napas pendek Urgensi berkemih

Aktivitas Keperawatan:□ Tentukan efek samping pengobatan

pada pola tidur pasien□ Pantau pola tidur pasien dan catat

hubungan faktor-faktor fisik (misalnya, fisiologis, psikologis, gaya hidup, perubahan shift kerja yang sering, perubahan zona waktu yang cepat, jam kerja panjang yang berlebihan, dan faktor-faktor lingkungan lainnya) yang dapat berpengaruh pada gangguan pola tidur

Aktivitas Kolaborasi:□ Diskusikan dengan dokter tentang

perlunya meninjau kembali program pengobatan jika berpengaruh pada pola tidur

□ Dukung penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor fase tidur REM

Aktivitas Lain:□ Hindari suara keras dan penggunaan

lampu saat tidur malam, berikan lingkungan yang tenang, damai, dan minimalkan gangguan

□ Cari teman sekamar yang cocok bagi pasien, jika memungkinkan

□ Bantu pasien untuk mengidentifikasi fakktor-faktor yang menyebabkan kurang tidur, seperti ketakutan,

S:

O:

Tim Manajemen USU


□ Total waktu tidur kurang dari usia yang normal

□ Perpanjangan waktu bangun

□ Gangguan dorongan diri untuk tidur dengan pola normal

□ Perpanjangan waktu bangun

□ Gangguan dorongan diri untuk tidur dengan pola normal

□ Insomnia pada saat tidur□ Awitan tidur lebih dari

30 menit□ Bangun 3 kali atau lebih

di malam hari

Tujuan: Pasien akan menunjukkan tidur yang baikDengan kriteria hasil:□ Jumlah jam tidur tidak

terganggu□ Tidak ada masalah dengan pola,

kualitas, dan rutinitas tidur atau istirahat

□ Perasaan segar setelah tidur atau istirahat

□ Tidur siang yang sesuai usia□ Terjaga dengan waktu yang

sesuai

masalah yang tidak terselesaikan, dan konflik.

□ Yakinkan kembali pasien bahwa iritabilitas dan perubahan mood adalah konsekuensi umumyang menyebabkan deprivasi tidurFasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu tidur pasien, pertanda keperluan sebelum tidur, dan benda-benda yang familiar (misalnya untuk anak-anak, mainan/ selimut yang disukai, ayunan, dot, atau dongeng sebelum tidur ; untuk orang dewasa, buku-buku bacaan) jika diperlukan

□ Ajarkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat mengganggu tidur

□ Bantu pasien untuk membatasi tidur di siang hari dengan meyediakan aktivitas yang meningkatkan kondisi terjaga, jika diperlukan

□ Lakukan pijatan yang nyaman, pengaturan posisi, dan sentuhan afektif

□ Berikan tidur siang, jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur

□ kelompokkan aktivitas perawatan untuk meminimalkan tindakan yang dapat membangunkan; berikan siklus tidur minimal 90 menit

A:

P:


Tim Manajemen USU



Hari/Tanggal



DS : -

DO :□ TD meningkat□ Jumlah leukosit

abnormal □ Suhu tubuh

meningkat >380C□ Lesi kulit,

kemerahan, pus

Resiko Tinggi Infeksi

Faktor yang berhubungan: Penyakit kronis Imunosupresi Imunitas yang tidak adekuat Pertahanan tubuh yang tidak

adekuat (kulit terluka, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan pH pada sekresi, dan peristaltis yang berubah)

Prosedur invasif Malnutrisi Agens farmasi Trauma

Tujuan:Faktor resiko infeksi akan hilangDengan kriteria hasil:Tanda-tanda vital□ Terbebas dari tanda atau gejala

infeksi□ Menunjukkan hygiene pribadi

yang adekuat□ Mengindikasikan status

gastrointestinal, pernapasan, genitourinaria, dan imun dalam batas normal

□ Menggambarkan faktor yang menunjukkan penularan infeksi

Aktivitas Keperawatan:□ Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan□ Monitor TTV dan catat adanya

peningkatan suhu tubuh □ Pantau adanya tanda-tanda

septicemia seperti perubahan status mental (bingung, stupor)

□ Monitor pernafasan, suara nafas untuk mengkaji adanya infeksi saluran nafas

□ Lakukan tindakan invasif secara steril

□ Pertahankan masukan nutrisi adekuat□ Lakukan perawatan luka dengan

teknik steril□ Laukan perawatan kateter, IVFD,

drain, setiap hari dengan teknik steril

Aktivitas Kolaborasi□ Kultur drainase luka□ Irigasi luka□ Pemeriksaan hematologi dan kultur

urine□ Pemberian antibiotik sesuai indikasi

S:

O:

A:

Tim Manajemen USU


□ Melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur pernapasan dan pemantauan.

P:


Tim Manajemen USU



Hari/Tanggal



DS : -

DO :□ Penurunan waktu reaksi□ Kesulitan bergerak□ Perubahan cara berjalan □ Keterbatasan

kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus

□ Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar

□ Keterbatasan rentang pergerakan

□ Pemendekan pernapasan yang diinduksi oleh pergerakan

□ Ketidakstabilan posisi tubuh saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan sehari-hari

□ Melambatnya pergarakan

□ Pergerakan tak koordinasi atau menyentak

Gangguan Mobilitas fisik

Faktor yang berhubungan: Perubahan metabolism sel Gangguan kognitif Keyakinan cultural terhadap

aktivitas sesuai dengan usia Penurunan kekuatan, kendali,

dan massa otot Perkembangan terhambat Ketidaknyamanan Intoleransi aktivitas/penurunan

kekuatan dan ketahanan Kaku sendi atau kontraktur Keterbatasan ketahanan

kardiovaskular Hilangnya integritas struktur

tulang Pengobatan Kerusakan musculoskeletal Nyeri Kerusakan sensori persepsi

Tujuan:□ Rentang pergerakan sendi

dengan gerakan atas inisiatif sendiri

□ Kemampuan untuk bergerak dengan maksud tertentu

Dengan kriteria evaluasi:□ Pasien akan melakukan rentang

pergerakan penuh seluruh sendi

Aktivitas Keperawatan:□ Lakukan pengkajian tingkat

mobilitas pasien secara terus-menerus

□ Kaji tingkat kesadaran□ Kaji kekuatan otot dan mobilitas

sendi (rentang pergerakan)□ Kaji kebutuhan untuk bantuan dari

rumah lembaga kesehatan atau organisasi lainnya

Pendidikan untuk pasien dan keluarga□ Latih rentang gerak pergerakan

aktif/pasif untuk memperbaiki kekuatan dan daya tahan otot

□ Latih teknik membalik dan memperbaiki kesejajaran tubuh

Aktivitas lain□ Tempatkan tombol/lampu pemanggil

pada tempat yang mudah diraih□ Berikan alat bantuan□ Berikan penguatan positif selama

aktivitas□ Lakukan tindakan pengendalian nyeri

sebelum memulai latihan atau tidakan terapi fisik

□ Pastikan rencana perawatan yang memasukkan sejumlah kebutuhan personel untuk membalik pasien

S:

O:

Tim Manajemen USU


□ Pasien mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau memerlukan bantuan pada tingkat yang realistis

□ Menunjukkan penggunaan alat bantu yang benar

□ Meminta bantuan reposisi, sesuai dengan kebutuhan

Aktivitas kolaboratif□ Gunakan ahli terapi fisik/okupasi

sebagai sumber dalam rencana perkembangan untuk mempertahankan/meningkatkan mobilitas di tempat tidur

A:

P:


Tim Manajemen USU



Hari/Tanggal



DS: Melaporkan rasa sakit

DO: Perubahan pada tonus

otot Distraksi/penjagaan/

tingkah laku protektif Pemfokusan diri;

pandangan yang sempit Respons autonomik

Gangguan rasa nyaman: Nyeri

Faktor yang berhubungan: Gangguan pada kulit, jaringan,

dan integritas Munculnya saluran dan selang

Tujuan: Mengatakan bahwa rasa

sakit telah terkontrol/ dihilangkan

Dengan Kriteria evaluasi: Tampak rileks Dapat beristirahat/tidur Ikut serta dalam aktivitas

sesuai kemampuan

Aktivitas Keperawatan Catat umur dan berat pasien, masalah

medis/psikologis yang muncul kembali, sensitivitas idiosinkatrik analgesic dan proses intraoperasi (mis: ukuran/lokasi insisi, penggantian saluran, zat-zat anestesi yang digunakan

Evaluasi rasa sakit secara regular, catat karakteristik, lokasi dan intensitas (skala -10)

Catat munculnya rasa cemas/takut dan hubungkan dengan lingkungan dan persiapkan untuk prosedur

Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardia, hipertensi dan peningkatan pernafasan, bahkan jika pasien menyangkal adanya rasa sakit

Kaji penyebab ketidaknyamanan yang mungkin selain dari prosedur operasi

Berikan informasi mengenai sifat ketidaknyamanan, sesuai kebutuhan

Lakukan reposisi sesuai petunjuk, misalnya posisi semi fowler, miring

Dorong penggunaan teknik relaksasi misalnya latihan napas dalam, bimbingan imajinasi, visualisasi

Berikan perawatan oral regular Observasi efek analgesik

Aktivitas Kolaborasi:

S:

O:

Tim Manajemen USU


Berikan obat sesuai petunjuk Analgesik IV Analgesik dikontrol pasien

(ADP) Analgesik lokal misalnya blok

epiduralA:

P:


Tim Manajemen USU



Hari/Tanggal



DS: □ Mendapatkan

suplai susu yang tidak adekuat

□ Ketidakpuasan proses menyusui (seperti yang diungkapkan ibu)

DO :□ Ketidak adekuatan

suplai susu yang actual terjadi

□ Menggeliat dan menangis pada payudara

□ Rewel dan menangis pada payudara ibu

□ Ketidakmampuan bayi untuk menempel pada payudara ibu dengan tepat

□ Pengosongan masing-masing payudara setiap kali menyusui yang tidak mencukupi

□ Kesempatan untuk menghisap pada patudara yang tidak mencukupi

□ Tidak ada pengeluaran oksitosin

Ketidak efektifan pemberian asi

Faktor yang berhubungan:□ Reflex menghisap bayi

yang tidak adekuat□ Anomaly pada bayi□ Bayi menerima tambahan

makanan dari payudara buatan.

□ Penghentian proses menyusui

□ Kurang pengetahuan□ Kecemasan atau ambivalen

ibu□ Anomaly payudara□ Pasangan/keluarga tidak

mendukung□ Prematuritas□ Riwayat pembedahan pada

payudara□ Riwayat kegagalan

menyusuiTujuan:

Ibu dan bayi akan mengalami pemberian ASI efektif.

Dengan Kriteria evaluasi: Sikap penempelan bayi yang sesuai Mencengkram dan mengkompresi aerola dengan

Aktivitas Keperawatan Kaji kemampuan bayi untuk

menghisap/menelan Tentukan keinginan dan motivasi ibu

untuk menyusui Evaluasi pemahaman ibu tentang

isyarat menyusui dari bayi Pantau keterampilan ibu dalam

menempelkan bayi pada putting Pantau integritas kulit putting Evaluasi pemahaman tentang

penghambatan kelenjar susu dan mastitis

Pantau kemampuan untuk mengurangi kobgesti payudara dengan benar

Instruksikan ibu dlaam teknik menyusui yang meningkatkan keterampilan dalam menyusui bayinya

Instruksikan ibu tetntang pemompaan payudara untuk mempertahan kan suplai asi selama penundaan atau penghentian refleks menghisap bayi.

Aktivitas Kolaborasi: Anjurkan kepada ibu untuk

mengeluarkan asi secukupnya untuk mengurangi pembengakkan payudara, memungkinkan payudara menonjol.

Tingkatkan jumlah menyusui sesuai

S:

O:

Tim Manajemen USU


yang dapat diamati.□ Menghisap payudara

tanpa ditopang.□ Tanda

ketidakadekuatan asupan bayi yang dapat diamati

□ Kemerahan yang terus menerus dalam minggu pertama menyusui

□ Menolak untuk latching on

□ Tidak berespon terhadap ketidaknyamanan

tepat Menghisap dan menempatkan lidah bayi dengan benar Menelan dapat didengar Pertumbuhan berat badan sesuai usia Kepuasan bayi setelah menyusui Ibu akan mempertahankan menyusui efekstif selama diinginkannya Menggambarkan peningkatan kepercayaan diri terkait dengan menyusui Tidak mengalami nyeri tekan pada payudara

kebutuhan untuk bayi yang menangis atau terbangun.

Berikan privasi untuk ibu dan bayi Tawarkan makanan atau cairan untuk

ibu selama siang dan sore hari sebelum waktu menyusui

A:

P:


Tim Manajemen USU



Hari/Tanggal



DS: - DO :□ Perubahan laju

metabolism□ Dehidrasi□ Terpajan suhu

lingkungan yang ekstreme

□ Usia yang ekstreme□ Berat badan yang

ekstreme□ Kesakitan atau trauma

yang mempengaruhi suhu tubuh

□ Imaturasi suhu bayi-sistem regulasi

□ Ketidakmampuan untuk berkeringat

□ Ketidakaktifan □ Pakaian yang sesuai

dengan suhu lingkungan

□ Berat badan bayi yang rendah

□ Aktifitas berlebihan

Resiko perubahan suhu Tubuh

Tujuan:Menunjukkan hidarsi.Dengan Kriteria evaluasi:

Hidrasi kulit Bayi baru lahir : tidak letargi Membrane mucosa lembab Mata tidak cekung Kemampuan berkeringat

Aktivitas Keperawatan Evaluasi lingkungan rumah tentang

factor-faktor yang dapat mengganggu suhu tubuh.

Kaji tanda dan gejala awal hipotermi Pantau suhu tubuh minimal tiap 2

jam sesuai dengan kebutuhan Pantau dan laporkan tanda atau

gejala hipotermi Pantau suhu bayi baru lahir sampai

stabil Segera selimuti bayi setelah

kelahiran untuk mencegah kehilangan panas

Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

Aktivitas Kolaborasi: Laporkan kepda dokter jika hidrasi

adekuat tidak dapat dipertahankan Berikan obat anitpiretik sesuai

kebutuhan pasien

S:

O:

Tim Manajemen USU


A:

P:

Tim Manajemen USU



Hari/

Tanggal

Data Diagnosa

Tujuan/ Kriteria Evaluasi


DS:

Dispnea

DO:

Bunyi jantung tambahan (rales, cracles, ronchi, wheezes)

Perubahan frekuensi dan irama pernafasan

Tidak ada batuk atau batuk tidak efektif

Sianosis Kesulitan berbicara Hilangnya suara nafas Orthopnea Gelisah Sputum

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Faktor yang berhubungan:

Merokok Menghirup asap rokok Perokok pasif Spasme jalan nafas Pengumpulan sekresi Mukus berlebih Adanya jalan nafas buatan Terdapat benda asing pada

jalan nafas Sekresi pada bronkhi Eksudat pada alveoli Disfungsi neuromuskular Hiperplasia dinding bronkial Infeksi Asma Alergi jalan napas Trauma

Tujuan:

Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif

Aktivitas Keperawatan

Kaji dan demonstrasikan keefektifan terapi oksigen dan program pengobatan lain.

Kaji dan dokumentasikan nilai AGDA.

Auskultasi dada anterior dan posterior.

Kaji kebutuhan suction oral dan trakeal

Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (MAP dan irama jantung)

Catat tipe dan jumlah sekret

Pendidikan untuk pasien dan keluarga:

Jelaskan cara penggunaan alat-alat terapi

Beri informasi bahwa merokok dilarang di ruangan.

Ajarkan perawatan di rumah (medikasi, hidrasi, nebulasi, postural

S:

O:

Tim Manajemen USU


Dengan kriteria hasil:

Mendemonstrasikan status pertukaran gas efektif.

Mudah untuk bernapas Kegelisahan, sianosis, dan

dispnea tidak ada Saturasi O2 dalam batas normal Temuan sinar X dada pada

rentang yang diharapkan

drainase, tanda dan gejala komplikasi, tempat pelayanan kesehatan)

Ajarkan tentang batuk efektif dan nafas dalam.

Ajarkan tentang pentingnya mengkaji sputum seperti pada perubahan warna, jumlah, adanya darah dan bau)

Ajarkan tentang teknik mensuction yang tepat.


Rujuk ke terapis pernafasan. Konsultasikan ke dokter perlunya

fisioterapi dada dan terapi oksigen Berikan terapi oksigen sesuai

instruksi dokter dan kebijakan rumah sakit.

Laporkan ke dokter AGDA abnormal.

A:

P :

Tim Manajemen USU



Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



DS:

Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga

Adanya keletihan atau kelemahan secra verbal

DO:

Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktifitas

Perubahan EKG selama aktiitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia

Intoleransi aktifitas


Tirah baring/imobilitas Nyeri kronis Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen Gaya hidup monoton

Tujuan:

Mentoleransi aktifitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan daya tahan, penghematan energy, perewatan diri.


Menyadari keterbatasan energy Menyeimbangan aktifitas dan

istirahat Tingkat daya adekuat untuk

beraktifitas


Kaji respon emosi social dan spiritual terhadap aktifitas

Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktifitas

Tentukan penyebab keletihan Pantau respon kardio respiratory

terhadap aktifitas Pantau respon oksigen pasien Pantau asupan nutrisi untuk

memastikan keadekuata sumbe-sumber energy

Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur

Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi

Rencanakan kebutuhan pada bayi dan anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen bagi tubuh.


Berikan pengobatan nyeri sebelum

S:

O:

Tim Manajemen USU


aktifitas Kolaborasi dengan ahli terapi

okupasi, fisik, dan atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktifitas sesuai dengan kebutuhan

A:

P :

Tim Manajemen USU



Hari/

Tanggal

Data Diagnosa



DS:

Ketidaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengerahan tenaga

Adanya keletihan atau kelemahan secra verbal

DO:

Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktifitas

Perubahan EKG selama aktiitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia

Intoleransi aktifitas


Tirah baring/imobilitas Nyeri kronis Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen Gaya hidup monoton

Tujuan:

Mentoleransi aktifitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan daya tahan, penghematan energy, perewatan diri.


Menyadari keterbatasan energy Menyeimbangan aktifitas dan

istirahat Tingkat daya adekuat untuk

beraktifitas


Kaji respon emosi social dan spiritual terhadap aktifitas

Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktifitas

Tentukan penyebab keletihan Pantau respon kardio respiratory

terhadap aktifitas Pantau respon oksigen pasien Pantau asupan nutrisi untuk

memastikan keadekuata sumbe-sumber energy

Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien dan lamanya waktu tidur

Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi yang dapat ditoleransi

Rencanakan kebutuhan pada bayi dan anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen bagi tubuh.


Berikan pengobatan nyeri sebelum

S:

O:

Tim Manajemen USU


aktifitas Kolaborasi dengan ahli terapi

okupasi, fisik, dan atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktifitas sesuai dengan kebutuhan

A:

P :

Tim Manajemen USU

metode ceklist askep maternitas

Documents