29

C. Format Analisa DataDataEtiologiMasalah Keperawatan

1. Data Subjektif: Klien mengatakan mual dan muntah Klien mengatakan tidak nafsu makan Klien mengatakan lemah dan lemas Klien mengatakan sudah 7 tahun mengalami penyakit DM Klien mengatakan dulu badannya gemuk dan sekarang kurus Klien mengatakan berat badan sebelum masuk rumah sakit 75 kg dan berat badan saat ini 50 kg Klien mengatakan tidak menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan rumah sakit karena mual

Objektif: TD : 130/80 mmHg N : 80 x /i RR : 21 x /i T : 36,8 oC Klien tampak berbaring lemah ditempat tidur Mukosa bibir kering Tampak ada sisa makanan yang disediakan ditempat makan Glukosa sewaktu 255 mg/dl (19 Agustus 2014) Medikasi: injeksi insulin sesuai GDS

Obesitas, pola makan yang tidak sehat dan keturunan

Jumlah resptor insulin menrun

Defisiensi insulin

Gangguan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak

Ambilan glukosa menurun

Hiperglikemia

Glukosa dalam darah

Glukosa sel menurun

Nutrisi sel menurun

Sel lapar

Gangguan pemenuhan nutrisi

Gangguan Pemenuhan nutrisi

2. Data Subjektif: Klien mengatakan terasa lemah dan lemas Klien mengatakan dalam melakukan aktifitas selalu dibantu istrinya Klien mengatakan sulit untuk melakukan aktifitas sendiri karena terdapat luka pada kaki sebelah kanannya

Data Objektif: Klien tampak berjalan di injit dengan dibantu istrinya Klien tampak lemah dan lemas Klien tampak berbaring lemah ditempat tidur Kekuatan otot klien

5 5

4 4 Tampak ulkus pada ektremitas kanan tungkai bawah post debidrement Luka tampak dibalut Hiperglikemia

Neuropati perifer

Neuropati sensorik

Hilang rasa

Trauma (terkena seng)

Ulkus

Hambatan mobilitas fisik

Hambatan mobilitas fisik

3. Data Subjektif: Klien mengatakan terdapat luka dibagian kaki sebelah kanan Klien mengatakan kakinya luka karena terkena seng Klien mengatakan sudah dilakukan operasi satu kali hari kamis tanggal 14 Agustus 2014 Klien mengatakan luka di kaki sudah membusuk

Data Objektif: Tampak ada ulkus dibalut perban diekstremitas tumit kanan bawah Terdapat pus dan jaringan nekrotik di ulkus klien Ulkus klien mengeluarkan aroma tidak sedap Ulkus ditumit ekstremitas kanan bawah dengan ukuran panjang 5 cm, luas 3 cm dan dalam cm. Perawatan ulkus dilakukan 1x sehari pada pagi hari

Trauma (terkena seng)

Hiperglikemi

Luka membesar

Ulkus

Tindakan pembedahan (Debridement)

Resiko penyebaran infesiUlkus tidak dirawataResiko Penyebaran Infeksi

D. Rencana Asuhan KeperawatanNo.Diagnosa KeperawatanTujuan / SasaranIntervensiRasional

1Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakcukupan insulin, penurunan intake, anoreksia, mual dan muntahSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3x7 jam, perubahan nutrisi dapat teratasi. KH: Porsi makan yang disediakan habis Mual muntah hilang Nafsu makan kembali meningkat Keadaan klien baik, badan klien terlihat segar. Tentukan program diit dan pola makan klien dibandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan klien.

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen atau perut kembung, mual, dan muntah.

Identifikasi makanan yang disukai.

Timbang BB tiap hari.

Lakukan pemeriksaan gula darah menggunakan stick finger.

Berikan larutan glukosa misalnya dextian.

Lakukan konsultasi dengan ahli gizi. Mengidentifikasi kekurangan dan pertimbangan dari kebutuhan terapeutik.

Hiperglikemia dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dapat menurunkan mobilitas atau fungsi lambung.

Jika makanan yang disukai klien dapat dimasukkan dalam pencernaan makanan.

Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat.

Analisa keadaan ditempat tidur terhadap gula darah lebih akurat dari pada memantau gula darah urin.

Larutan glukosa ditambahkan setelah insulin dan cairan membawa gula dari kira-kira 250 mg/dl.

Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diit untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

2.Gangguan integritas kulit b/d penurunan sensibilitas akibat neurapatiSetelah dilakukan tindakan kep. 4x24 jam. Integritas kulit mencapai pemulihan tepat pada waktunya. Dengan KH: luka menunjukkan tanda penyembuhan integritas kulit utuh tidak terjadi komplikasi kaji keadaan luka setiap hari terhadap adanya pus lakukan perawatan luka setiap hari minimal 1x dengan teknik aseptic sokong kaki diabetikum dengan menggunakan bantal dibawah betis ajarkan agar menjaga kebersihan kaki yang luka dan tidak basah kolaborasi dalam pemberian antibiotic (metronidazol)

mengetahui keadaan luka apakah mengalami tahap penyembuhan mencegah terjadinya nfeksi meminimalkan penekanan pada area yang luka menghindari infeksi mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi

03Kelebihan volume cairan b/d peningkatan tek. OsmoticSetelah dilakukan tindakan keperawatan 4x24 jam, volume cairan kembali alekuat dengan KH: edema ber (-) kadar albumin dalam batas normal

monitor intak dan output cairan monitor edema monitor peningkatan JVP, auskultasi bunyi jantung dan paru dorong untuk tirah briry berikan perawatan mulut sering menentukan fungsi ginjal, menentukan kebutuhan penggantian cairan mengetahui efektifitas terapi retensi cairan meningkatkan beban kerja jantung meningkatkan posisi rekumben untuk tirah bring menurunkan rasa haus

04Intoleransi aktivitas b/d ketidak seimbangan antara suplai oksigen dengan kebutuhan oksigenSetelah dilakukan tindakan keperawatan 4x24 jam. Aktifitas dapat dipenuhi secara mandiri , dengan KH: tidak terjadi kelemahan / kelelahan TTV, Hb, dan gula darah dalam rentang normal evaluasi respon klien terhadap aktivitas berikan lingkungan yang nyaman jelaskan pentingnya beristirahat anjurkan keluarga untuk membantu klien dalam perawatan diri klien (personal hygiene) evaluasi kekuatan otot evaluasi gula darah dan Hb memberikan kemampuan / keb. Klien dan memfasilitasikan dalam pemilihan intervensi mengurangi stress dan stimulasi berlebihan serta meningkatkan istirahat bedrest akan memelihara tubuh selama fase akut untuk menutunkan kebutuhan metabolism dan memelihara energy untuk menyembuhkan meminimalkan kelelahan dan menolong menyeimbangkan suplai oksigen dan kebutuhan mengetahui kemampuan klien untuk beraktivitas mengetahui intervensi yang akan diberikan

E. Catatan PerkembanganNama klien: Tn. RDiagnosa medis: Ulkus Diabetes Mellitus Post DebridementRuang rawat: Surgikal Rumah Sakit Petala BumiTglDx KeperawatanImplementasiEvaluasi (SOAP)Tanda tangan

19Agustus 201415.00Gangguan Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakcukupan insulin, penurunan intake, anoreksia, mual dan muntah08.15 Mengukur TTV TD: 130/80 mmHg N : 85 x/i RR: 20 x/i T: 36,2C Mengauskultasi bising usus Bising usus 7 x/i Mengidentifikasi makanan yang disukai Kolaborasi dalam pemeriksaaan gula darah. GDS : 143 mg/dl Menganjurkan makan sedikit tapi sering Menganjurkan memakan makanan dalam kondisi hangat Memberikan pengetahuan tentang kalori yang tepat untuk penderita DM Kolaborasi dengan ahli gizi tentang diit.

19/08-201420.00Subjektif Klien mengatakan sudah nafsu makan Klien mengatakan sudah menghabiskan makanan Klien mengatakan tidak mual muntah

Objektif TTV TD: 130/80 mmHg N : 85 x/i RR: 20 x/i T: 36,2C Klien tampak menghabiskan makanannya Klien tampak tidak lemah Bising usus 7 x/i

AnalisisMasalah gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi

PlanningMempertahankan intervensi untuk meningkatkan status nutrisi klien.

19Agustus 2014Hambatan moilitas fisik b.d luka ulkus diabetkum di ekstremitas kanan bawah (tumit)15.00 Mengkaji dan mengidentifikasi kekuatan otot pada kaki klien Memberikan penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar gula dalam keadaan normal Menganjurkan klien untuk menggerakkan/ mengangkat ekstremitas bawah sesuai kemampuan Membantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.19/08-201420.00Subjektif Klien mengatakan mengerti dengan penjelasan yang diberikan

Objektif Kekuatan otot ekstremitas kanan 4 Klien tampak menggerakkan ekstremitas bawah

Analisis Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi

Planning Intervensi dilanjutkan: Monitor TT V Anjurkan untuk melakukana aktivitas Anjurkan untuk menggerakkan ekstremitas bawah

3 Maret 2010Resiko penyebaran infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan,luka ulkus diabetikum di ektremitas kanan bawah (tumit)15.00 Menganjurkan dan menggunakan teknik mencuci tangan dengan benar dan pembuangan linen yang terkontaminasi Menginspeksi balutan luka terhadap eksudat Melakukan perawatan luka dengan teknik steril19/08-201420.00Subjektif Klien mengatakan luka sudah dibersihkan dan dig anti balutan

Objektif Luka tertutup perban Perban tampak bersih dan kering Suhu: 36,2 C

Analisis Masalah resiko penyebaran infeksi belum teratasi

Planning Intervensi dilanjutkan: Lakukan perawatan luka Kaji kondisi luka