form usulan alkes 2015 u puskesmas

8/19/2019 Form Usulan Alkes 2015 u Puskesmas

1/90

I. Set

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1819

20

21

22

23

24

25

2627

28

29

30

31

32

33

II. Bah

1

2

3


2/90

4

5

6

7

8

9

10

III. Per

1

2

3

4

5

6

7

89

10

11

12

13

14

IV.Meu

1

2

3

V. Pen

1

2

3

4

5

6

7


3/90

A. Ruangan Pemeriksaan Umumemeriksaan Umum

Anuskop

Baki logam tempat alat steril bertutup

Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi

Buku Ishihara Tes

Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang

Emesis basin /Nierbeken besar

Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz

Kaca laring ukuran 2,4,5,6

Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6

Kaca pembesar untuk diagnostik

Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi

Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri

OpthalmoscopeOtoscope

Palu reflex

Skinfold calliper

Spekulum vagina (cocor bebek) sedang

Spekulum hidung dewasa

Stetoskop untuk dewasa

Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm

Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm

Tempat tidur periksa dan perlengkapannya

Termometer untuk dewasa

Timbangan dewasa

Tonometer Schiotz n Habis Pakai

Alkohol

Povidone Iodine

Podofilin Tinctura 25%

Handlekaca laring

Handlekaca nasopharing

Lampu kepala/Head Lamp+ Adaptor AC/DC

Lampu senter untuk periksa/ pen light

Metline( pengukur lingkar pinggang )

Pelilit kapas/Cotton applicator

Snellen Chart2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)

Sphygmomanometeruntuk dewasa


4/90

Kapas

Kasa non steril

Kasa steril

Masker wajah

Sabun tangan atau antiseptic

Sarung tangan sterilSarung tangan non steril

engkapan

Bantal

Baskom cuci tangan

Kasur

Lampu spiritus

Lemari alat

Meja instrumen

Meteran tinggi badan

PerlakPispot

Sarung bantal

Seprei

Sikat untuk membersihkan peralatan

Stop Watch

Tem at sam ah tertutu an dilenkai denan inakan embuka enutuelair

Kursi Kerja

Lemari arsipMeja tulis ½ biro

atatan dan Pelaporan

Buku register pelayanan

Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

Formulir rujukan

Kertas resep

Surat Keterangan Sakit

Surat Keterangan Sehat

FormulirInformed Consent


5/90

JML KET


6/90


7/90

I.Set

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

2324

25

26

27

28

29

30

31

32

3334

35

36

37

38

39

40


8/90

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

6667

68

69

70

71

72

73

74

75

7677

78

79

80

81

82

83


9/90

II. Ba

1

2

3

4

5

67

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

2526

27

28

29

30

31

32

33

34

3536

37

38

39

40

41

42


10/90

43

44

45

46

III. Pe

1

23

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

2122

23

24

25

26

IV. M

1

2

3

V. Pe1

2

3

4

5

6


11/90

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat indakan Medis/Gawat Darurat

Baki loam tem at alat steril tertutu

Coron telina/S ekulum telina ukuran kecil, besar, sedan

Do ler

Dressin Forces

EKG*

Forces Aliator

Forces Baonet

Guedel Airwa (Oroharineal Airwa)

Guntin bedah standar, lenkun

Guntin bedah standar, lenkun, uun taam/taamGuntin bedah standar, lenkun, uun taam/tum ul

Guntin bedah standar, lenkun, uun tum ul/tum ul

Guntin bedah standar, lurus uun tum ul/tum ul

Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam

Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul

Gunting pembalut

Gunting pembuka jahitan lurus

Hooked probesKaca laring ukuran 2,4,5,6

Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6

Kait dan kuret serumen

Kanula hidung anak

Kanula hidung dewasa

Klem arteri 14 cm (Kocher)

Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)

Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito)

Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)

Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)

Klem arteri, lurus (Kelly)

Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)

Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)

Korentang, penjepit sponge

Kursi roda

Lampu kepala

Laringoskop anak

Collar Brace/Neck Collaranak

Collar Brace/Neck Collardewasa

Emesis Basin/ Nierbeken besar

Handlekaca laring

Handlekaca nasopharing


12/90

Laringoskop dewasa

Laringoskop neonatus bilah lurus

Magill Forceps

Nebulizer

Otoskop

Palu reflex

Pinset alat, bengkok (Remky)

Pinset anatomis, 14,5 cm

Pinset anatomis, 18 cm

Pinset bedah, 14,5 cm

Pinset bedah, 18 cm

Pinset epilasi

Pinset telinga

Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion

Resusitator anak-anak & sungkup

Resusitator dewasa & sungkupResusitator neonatus & sungkup

Retraktor, pembuka kelopak mata

Semprit gliserin

Silinder korentang steril

Skalpel, tangkai pisau operasi

Spalk

Spekulum hidung

Spekulum mata

Standar infus

Steteskop anak

Steteskop dewasa

Steteskop janin/Laenac

Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm

Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16 cm

Tabung oksigen dan regulator

Tempat tidur periksa dan perlengkapannya

Termometer anak

Termometer dewasa

Timbangan anak

Timbangan dewasa

Tissue Forceps

Torniket karet

Usungan (brankar )

Sphygmomanometeruntuk anak

Sphygmomanometeruntuk dewasaStand lampuntuk tindakan

Suction pump (alat penghisap)


13/90

an Habis Pakai

Alkohol

Anestesi topikal tetes mata

Cairan desinfektan/Povidone Iodine

Goggle

Infus set/ intra vena set dewasa

Infus set/intra vena set anak

Jarum jahit untuk operasi mata, ½ lingkaran

Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran penampang segitiga

Jarum jahit, lengkung, ½ lingkaran,penampang bulat

Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga

Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran,penampang bulatKapas

Kasa non steril

Kasa steril

Kateter Foley ukuran 5-8 French

Kateter karet No. 10 (Nelaton)



Lubricant gel

Masker wajah

Micropore surgical tape

Sabun tangan atau antiseptic

Sarung tangan non steril

Sarung tangan steril

Selang karet untuk anus

Abocath/wing needleNo. 20



Abocath/wing needleNo.18

Benangchromic catgut

Benangsilk

Disposable syringe1 cc


Disposable syringe 2,5 - 3 cc



Endotracheal tube( ETT ) 2.5Endotracheal tube( ETT ) 3

Endotracheal tube( ETT ) 4

Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10

Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 )

Pelilit kapas/Cotton applicator


14/90

Skapel, mata pisau bedah besar

Skapel,mata pisau bedah kecil

Verban elastic

rlengkapan

Bak instrument tertutup

Bantal

Celemek plastic

Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman

Duk bolong, sedang

Kain balut segitiga ( mitella )

Kasur

Kotak penyimpan jarum bekas

Lemari alat

Lemari obatMangkok untuk larutan

Meja instrumen/alat

Perlak plastic

Pispot

Sarung bantal

Seprei

Sikat tangan

Sikat untuk membersihkan peralatan

Stop Watch

Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup Toples kapas/Kasa steril

Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm

Waskom bengkok

Waskom cekung

Waskom cuci ubelair

Kursi kerja

Lemari arsip

Meja tulis ½ biro

catatan & PelaporanBuku register pelayanan

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

Formulir rujukan

Kertas resep


Water based geluntuk EKG dan Doppler

Jam/timer



15/90

JML KET


16/90


17/90


18/90


19/90

I. Set P

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.II. Set

1.

2.

3.

4.

5.

6.


20/90

7.

8.

9.

10.

11.III. Set

1.

2.

3.IV. Set

1.

2.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.14.

15.

16. VI. Perl

1.

2.

3.

4.

5.

6.7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.


21/90

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24. VII. Me

1.

2.

3. VIII. Pe

A. KES

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.B. KES

1.2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.12.

13.C. IMU

1.

2.


22/90

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasiemeriksaan Kesehatan Ibu

1/2 Klem Korcher

Anusko

Bak Instrumen denan tutu

Baki Loam Tem at Alat Steril Bertutu

Do ler

Guntin Benan

Guntin Verband

Korcher Tan

Mankok untuk Larutan

Mea Instrumen / Alat

Mea Periksa Ginekoloi dan kursi emeriksa

Palu Refleks

Pen LancetPinset Anatomi Panan

Pinset Anatomi Pendek

Pinset Bedah

Silinder Korentan Steril

Sonde mulut

Sekulum Vaina Cocor Bebek Besar

Sekulum Vaina Cocor Bebek Kecil

Sekulum Vaina (Cocor Bebek) Sedan

Spekulum Vagina (Sims)

Stand Lamp untuk tindakan

Stetoskop Dewasa

Stetoskop Janin / Fetoscope

Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm

Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm

Tampon Tang

Tempat Tidur Periksa

Termometer Dewasa

Timbangan Dewasa

Torniket Karet emeriksaan Kesehatan Anak

Alat Pengukur Panjang Bayi

Lampu periksa

Pengukur lingkar kepala

Pengukur tinggi badan anak

SphygmomanometerDewasa

Flowmeter anak (high flow)

Flowmeter neonatus (low flow)


23/90

Sphygmomanometer dan manset anak

Stetoskop pediatric

Termometer Anak

Timbangan Anak

Timbangan bayi Pelayanan KB

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

Implant Kit

IUD Kit munisasi

Vaccine carrier

Vaccine Refrigerator

Alkohol

Benang Chromic Catgut

Cairan Desinfektan

Kain Steril

Kapas

Kasa Non Steril

Kasa Steril

Lidi kapas Steril

Lubrikan gel

MaskerPodofilin Tinctura 25%

Sabun Tangan atau Antiseptik

Sarung tangan engkapan

Ari timer

Bantal

Baskom Cuci Tangan

Celemek Plastik

Duk Bolong, Sedang

KasurKotak Penyimpan Jarum Bekas

Lemari Alat

Lemari Obat

Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)

Perlak

Pispot

Pita Pengukur Lila

Disposable Syringe, 1 cc

Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc



24/90

Pompa Payudara untuk ASI

Sarung Bantal

Selimut

Seprei

Set Tumbuh Kembang Anak

Sikat untuk Membersihkan Peralatan

Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup

Tirai

Toples Kapas / Kasa Steril

Tromol Kasa / Kain Steril

Waskom Bengkok Kecil belair

Kursi Kerja

Lemari Arsip

Meja Tulis ½ biro ncatatan & Pelaporan

HATAN IBU & KB

Buku KIA

Buku Kohort Ibu

Buku Register Ibu

Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

Formulir Laporan

Formulir Rujukan HATAN ANAK

Bagan Dinding MTBSBagan MTBS

Buku register Bayi

Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak

Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah

Formulir Laporan Kesehatan Bayi

Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun

Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan

Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah

Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan BayiRegister Kohort Anak Balita

Register Kohort Bayi ISASI

Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

Formulir laporan



25/90

JML KET


26/90


27/90


28/90

I. Set

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.


29/90

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.II. Set

1.

2.

3.

4.

5.

6.III. Set

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.10.

11.

12.

13.IV. Bah

1.

2.

3.

4.

5.6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.


30/90

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.29.

30.

31.

32.

V. Perl

1.

2.

3.

4.

5.6.

7.

8.

9.

10.

11. VI. Me

1.

2.

3. VII. Pe

1.

2.

3.

4.

5.

6.


31/90

7.

8.

9.


32/90

D. Ruangan Persalinanbstetri & Ginekologi

Bak instrumen tertutu besar (Obin)

Bak instrumen tertutu kecil

Bak instrumen tertutu Medium

Do ler

Doeri Probe Lenkun

Endotracheal Tube Dewasa 2,5

Endotracheal Tube Dewasa 3

Endotracheal Tube Dewasa 4

Gunting Benang

Gunting Episiotomi

Gunting Iris Lengkung

Gunting Operasi Lurus

Gunting Tali PusatKlem Fenster/Klem Ovum

Klem Kasa (Korentang)

Klem Kelly/Klem Kocher Lurus

Klem Linen Backhauss

Klem Mosquito Halsted Lengkung

Klem Mosquito Halsted Lurus

Klem Pemasang Klip Hegenbarth

Lampu Periksa Halogen

Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa

Meja InstrumenNeedle Holder Matheiu

Pelvimeter Obstetrik

Pinset Jaringan (Sirurgis)

Pinset Jaringan Semken

Pinset Kasa (Anatomis)

Resusitator Dewasa

Retraktor Finsen Tajam

Setengah Kocher

Skalpel No. 3

Skalpel No. 4Spekulum (Sims) Besar

Spekulum (Sims) Kecil

Spekulum (Sims) Medium

Spekulum Cocor Bebek Grave Besar

Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil

Spekulum Cocor Bebek Grave Medium

Standar infus


33/90

Stetoskop Dewasa

Stetoskop Janin/ Fetoscope

Stilet untuk Pemasangan ETT

Tabung Oksigen dan Regulator

Tempat Klem Kasa (Korentang)

Tempat Tidur untuk Persalinan

Tensimeter dewasa

Termometer Dewasa nsersi dan Ekstraksi AKDR

Aligator Ekstraktor AKDR

Gunting Mayo CVD

Klem Penarik Benang AKDR

Sonde Uterus Sims

Tenakulum Schroeder Resusitasi Bai

Baby Suction Pump portable

Endotracheal Tube 2,5

Endotracheal Tube 3

Endotracheal Tube 3,5

Endotracheal Tube 4

Infant T piece System

Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)

Oxygen Concentrator

Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

Pompa Penghisap Lendir Elektrik

Stetoskop Duplex Neonatus an Habis Pakai

Alkohol

Benang Chromic Catgut

Desinfektan

Gelang Bayi

Infus Set Dewasa

Jarum Jahit Tajam

Jarum Jahit Tumpul

Kantong Urin

Kapas

Kateter Folley dewasa

Kateter Nelaton

Tempat Tidur Periksa (examination bed)

Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)

Infant T piece resuscitatordenganPEEP

Meja Resusitasi dengan Pemanas(Infant Radiant Warmer)

Infus Set denganWing Needleuntuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25


34/90

Kateter intravena 16 G


Kateter Intravena 20 G

Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10


Nasogastric Tube Dewasa

Nasogastric Tube Dewasa 5

Pembalut

Pengikat tali pusat

Plester Non Woven

Sabun Cair untuk Cuci Tangan

Sarung Tangan

Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)

Sarung Tangan Steril

nkaan

Lemari Alat

Lemari Obat

Mangkok Iodin

Pengukur panjang bayi

Pengukur Tinggi Badan (microtoise)Pisau Pencukur

Timbangan bayi

Timbangan Dewasa

Tromol Kasa

Waskom Bengkok Ukuran 30 cm

Waskom Bengkok Ukuran 23 cm belair

Kursi Kerja

Lemari Arsip

Meja Tulis ½ biro catatan & Pelaporan


Formulir Laporan

Formulir Partograf

Formulir Persalinan/nifas dan KB

Formulir Rujukan

Spuit disposable(steril) 20 ml

Spuit/Disposable Syringe (steril)1 mlSpuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml

Spuit/Disposable Syringe (steril)3 ml

Spuit/Disposable Syringe (steril)5 ml

Three-way Stopcock(steril)



35/90

Formulir Surat Kelahiran

Formulir Surat Kematian

Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin


36/90

JML KET


37/90


38/90


39/90


40/90

I. Set Per

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.II. Bahan

1.

2.3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

12.

13.14.

15.

16.

17.III. Perlen

1.

2.

3.

4.

5.6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.


41/90

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.IV.Meubel

1.

2.

3. V. Pencat

1.2.

3.


42/90

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan watan Pasca Persalinan

ARI Timer

Boks Bayi

Sphygmomanometer Dewasa

Standar infus

Stetoskop Anak

Tempat Tidur Dewasa

Termometer Anak

Termometer Dewasa

Timbangan Bayiabis Pakai

Infus Set Dewasa

Kantong UrinKasa Non Steril

Kasa Steril

Kateter Folley dewasa



Kateter Intravena 20 G



Sarung Tangan Steril

gkapan

Bantal

Baskom Kecil

Handuk Pembungkus Neonatus

Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus

KasurKotak Penyimpan Jarum Bekas

Lemari Obat

Lemari Alat

Lemari Kecil Pasien

Perlak

Pispot

Pompa Payudara untuk ASI

Spuitdisposable(steril) 20 mlSpuit/Disposable Syringe(steril) 1 ml

Spuit/Disposable Syringe(steril) 10 ml




43/90

Sarung Bantal

Selimut Bayi

Selimut Dewasa

Seprei

Set Tumbuh Kembang Anak


Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup

Toples Kapas / Kasa Steril

Tromol Kasa / Kain Steril

Waskom Bengkok Kecilir

Kursi Kerja

Lemari Arsip

Meja Tulis ½ birotan & Pelaporan

Buku Register PelayananFormulir lain sesuai kebutuhan pelayanan

Rekam Medik Pasien


44/90

JML KET


45/90


46/90

I. Set Kes

1.

2.

3.4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.24.

25.


47/90

26.

27.

28.

29.

30.

31.32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.II. Perlen

1.

2.

3.

4.

5.

6.7.

8.


48/90

9.

10.

11.

12.III. Bahan

1.2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.IV. Meube

1.2.

3. V. Pencat

1.

2.

3.

4.

5.

6.


49/90

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

hatan Gigi & Mulut

Atraumatic Restorative Treatment (ART)

Kecil (Spoon Excavator Small)

Sedang (Spoon Excavator Medium)

Besar (Spoon Excavator Large)

Bein Lurus Besar

Bein Lurus KecilBor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air

Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece

Conventional (Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)

Ekskavator Berujung Dua (Besar)

Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )

Handpiece Contra Angle

Handpiece StraightKaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai

Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)

Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

Jarum exterpasi

Jarum K-File (15-40)

Jarum K-File (45-80)

Light Curing

Mikromotor dengan Straight dan ContraAngle Hand Piece (Low Speed Micro Motor portable)

Pelindung Jari

Pemegang Matriks (Matrix Holder)

Penahan Lidah

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)Penumpat Plastis

Periodontal Probe

• Enamel Access Cutter

• Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran



• Double Ended Applier and Carver

• Spatula Plastik

• Hatchet

• Batu Asah

• Kursi Gigi

• Cuspidor Unit

• Meja Instrumen

• Foot Controller untuk Hand Piece

• Kompresor Oilless 1 PK


50/90

Penumpat Semen Berujung Dua

Pinset Gigi

Polishing Bur

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial)

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial)

Skeler Ultrasonik

Sonde Lengkung

Sonde Lurus

Spatula Pengaduk Semen

Spatula Pengaduk Semen Ionomer

Set Tang Pencabutan Dewasa (set)

Set Tang pencabutan gigi anak

Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)

Skalpel, Tangkai Pisau Operasi

Tangkai kaca mulutkapan

Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup

Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)

Lampu Spiritus Isi 120 cc

Lemari peralatan

Lempeng Kaca Pengaduk Semen

Needle DestroyerSilinder Korentang Steril

Sterilisator kering

• Tang gigi anterior rahang atas dewasa

•

Tang gigi premolar rahang atas

• Tang gigi molar kanan rahang atas

• Tang gigi molar kiri rahang atas

• Tang molar 3 rahang atas

• Tang sisa akar gigi anterior rahang atas

• Tang sisa akar gigi posterior rahang atas

• Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah

• Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri

• Tang gigi molar 3 rahang bawah

•

Tang sisa akar rahang bawah

• Tang gigi anterior rahang atas

• Tang molar rahang atas

• Tang molar susu rahang atas

• Tang sisa akar rahang atas

• Tang gigi anterior rahang bawah

• Tang molar rahang bawah

• Tang sisa akar rahang bawah


51/90

Tempat Alkohol (Dappen Glas)

Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)

Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)

Waskom Bengkok (Neirbeken)Habis Pakai

Betadine Solution atau Desinfektan lainnyaSabun tangan atau antiseptic

Kasa

Benang Silk

Chromik Catgut

Alkohol

Kapas

Masker

Sarung tanganair

Kursi KerjaLemari arsip

Meja Tulis ½ birotan dan Pelaporan


Kartu Rekam Medis

Formulir rujukan





52/90

JML KET


53/90


54/90


55/90

I. Set

1.

2.

3.

4.5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31. Pakai

1.

2.

3.

4.

5.


56/90

6.

7.III. Pe

1.

2.

3.4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.13.

IV. Me

1.

2.

3. V. Pen

1.

2.

3.


57/90

I. Laboratorium

aboratorium

Batang Pengaduk

Beker, Gelas

Botol Pencuci

Corong Kaca (5 cm)Erlenmeyer, Gelas

Fotometer

Gelas Pengukur (100 cc)

Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml)

Hematology Analizer (HA)

Hemositometer Set /Alat Hitung Manual

Lemari Es

Mikroskop Binokuler

Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ulPipet Berskala (Vol 1 cc)

Pipet Berskala (Vol 10 cc)

Pipet Tetes (Pipet Pasteur)

Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar

Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)

Rotator Plate

Sentrifuse Listrik

Sentrifuse Mikrohematokrit

Tip Pipet (Kuning dan Biru)

Tabung Kapiler Mikrohematokrit

Tabung Reaksi (12 mm)

Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus

Tabung Sentrifus Tanpa Skala

Telly Counter

Termometer 0 – 50° Celcius

Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine)

Wadah Aquades

Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

Blood Lancet dengan Autoklik

Kawat Asbes

Kertas Lakmus

Kertas Saring

Kaca Objek


58/90

Kaca Penutup (Dek Glass)

Penghisap Karet (Aspirator) lengkapan

Kaki Tiga

Lampu Spiritus

PembendungPenjepit Tabung dari Kayu

Pensil Kaca

Pemanas/Penangas dengan Air

Rak Pengering

Rak Pewarna Kaca Preparat

Rak Tabung Reaksi

Stopwatch

Sengkelit / Ose

Sikat Tabung Reaksi Timer

belair

Kursi Kerja

Lemari Peralatan

Meja Tulis ½ biro catatan dan Pelaporan





59/90

JML KET


60/90


61/90

I. Set

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.II. Bah

1.2.

3.III. Pe

1.

2.

3.

4.

5.

IV. Me1.

2.

3. V. Pen

1.

2.

3.

4.

5.

6.7.

8.

9.


62/90

J. Ruangan Farmasi

armasi

Analitical Balance (Timbangan Mikro)

Batang Pengaduk

Corong

Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)

Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL

Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L

Higrometer

Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper

Pipet Berskala

Spatel logam

Shaker

Termometer skala 100 n Habis Pakai

EtiketKertas Perkamen

Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk Penyerahan Obat lengkapan

Alat Pemanas yang Sesuai

Botol Obat dan Labelnya

Lemari pendingin

Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat

belairKursi Kerja

Lemari arsip

Meja Tulis ½ biro atatan & Pelaporan

Blanko LPLPO

Blanko Kartu Stok Obat

Blanko Copy resep

Buku Penerimaan

Buku Pengiriman

Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan KerasBuku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika

Form Laporan Narkotika dan Psikotropika


Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya

Lainnya


63/90

JML KET


64/90

I. Set

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.


65/90

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.67.

68.

69.

70.II. Bah

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.


66/90

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.III. Perl

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.IV. Me

1.

2.

3.

4. V. Penc

1.

2.

3.


67/90

4.

5.

6.

7.


68/90

K. Ruangan Rawat Inap

awat Inap

Ari Sound Timer

Baki Instrumen Bertutu

Bak Instrumen Bertutu 30 X 30 Cm

Bisturi No 10

Brankar

Guntin Lenkun, Uun Taam (Metzenbaum) (18 Cm)

Gunting Lengkung, Ujung Tumpul (Metzenbaum) (18 Cm)

Guntin Lurus, Uun Taam (Metzenbaum) (18 Cm)

Guntin Lurus, Uun Tum ul (Metzenbaum) (18 Cm)

Gunting Mayo Lurus/Lengkung

Guntin Pembuka Jahitan, Lurus

Kaca Pembesar

Kanula Hidung

Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi

Kauter

Klem Arave, 14 Mm (Isi 100)

Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

Klem Arteri, 12 Cm, Lenkun Tana Gii (Halstead-Mosuito)

Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Denan Gii 1 X 2 (Halstead-Mosuito)

Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)

Klem Arteri, Lurus (Kell)

Klem/Pemean Jarum Jahit Denan Kunci (Barauer)

Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)Klem/Pemean Silet (Barrauer)

Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk Klem

Klep Pengatur Oksigen Dengan Humidifer

Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril,23 Cm (Cheattle)

Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)

Inkubator Bayi

Lampu Periksa

Lampu Senter

Manset Anak; Dengan Velecro

Manset Dewasa

Meja Instrumen, Mayo Berstandar

Meja Instrumen/Alat

Nebulizer

Pinset Anatomis, 14,5 Cm

Pinset Anatomis, 18 Cm

Pinset Anatomis (Untuk Specimen)

Pinset Bedah, 14,5 Cm


69/90

Pinset Bedah, 18 Cm

Resusitator Untuk Dewasa

Resusitator For Infant

Selang Oksigen

Skalpel, Tangkai Pisau Operasi

Spalk

Sphygmomanometer

Standar Infus

Standar Waskom, Tunggal

Standar Waskom, Ganda

Stetoskop Infant

Stetoskop Anak

Stetoskop Dewasa

Suction Pump

Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm

Sonde Pengukur Dalam Luka Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan Regulator

Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator

Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi

Termometer Infant

Termometer Dewasa

Tempat Tidur Rawat Inap

Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak

Torniket Karet

Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 Mm)

Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 Mm) Waskom Bengkok

Waskom Cekung

Waskom Cuci

Wing Needlen Habis Pakai

Cairan Antiseptik/Antimikroba (Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol 60-90%)

Benang Cat Gut (15 Cm) / Rol / Kaset

Disposable Syringe, 1 Cc




Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,Penampang Bulat

Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran,Penampang Segitiga



Kasa Non Steril


70/90

Kasa Steril

Kapas

Masker

Plester

Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan Non Steril

Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril

Sarung Tangan , Nomor 7 ½ Steril Dan Non Steril engkapan

Bantal

Dorongan Untuk Tabung Oksigen

Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm)

Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm)

Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm)

Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang Di Tengah (23 X 10)

Duk Bolong, Kecil

Duk Bolong, SedangHanduk Bayi

Handuk Kecil (60 X 40 Cm)

Kain Penutup Meja Mayo

Kasur

Kursi Roda

Lap Untuk Mandi Pasien

Pispot Anak

Pispot Dewasa

Pispot Fraktur/Immobilisasi

Pispot Pria/UrinalPerlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm)

Sarung Bantal

Selimut

Selimut Bayi

Sikat Tangan

Sprei

Sprei Kecil/Steek Laken

Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan belair

Kursi

Lemari Kecil untuk perlengkapan pasien

Lemari Peralatan

Penyekat Ruangantatan dan Pelaporan

Formulir Rujukan

Formulir Lain Sesuai Kebutuhan

Informed Consent


71/90

Kertas Resep

Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Register Pasien Rawat Inap



72/90

JML KET


73/90


74/90


75/90


76/90

I. Set Pe

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.II. Set Pe

III. Set Pe

IV. Set Pe

V. Set Pe

1

2

3


77/90

4

5 VI. Bahan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.14.

15.

16.

17.

18.

19. VII. Perle

1.

2.

3.4.

5.

6.

7.

8.

9. VIII. Meu

1.

2.

3.IX. Penca

1.

2.

3.

4.

5.


78/90

Puskesmas Pembantu

eriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

Aliator Forsces P.247


Coron Telina/S ekulum Telina P.241,Ukuran Kecil, Besar, Sedan

Duk Bolon, Sedan

Emesis basin/Nierbeken besar

Guntin Bedah Standar, Lurus

Guntin Benan

Guntin Pembalut, Lister

Klem Arteri, Lurus Kell

Klem/Pemean Jarum Jahit, 18 cm Mao-Hear

Korentan, Peneit Sone Foerster

Mea Instrumen/Alat

Penukur tin i badanPenukur anan badan

Pinset Anatomis Untuk Secimen

Pinset Anatomis, 14,5 cm

Pinset Anatomis, 18 cm

Pinset Baonet P.245

Pinset Bedah 18 cm

Pinset Bedah, 14,5 cm

Silinder Korentan Steril

Skalel, Tankai Pisau O erasi

Sh momanometer dewasaStandar infus

Sterilisator

Stetosko

Sudi Lidah, Loam, Panan 12 cm

Tem at Tidur Periksa Dan Perlenkaanna

Termometer

Timbangan Dewasa

Timbangan Bayi

Torniket karet

Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)eriksaan Kesehatan Ibu*

eriksaan Kesehatan Anak*

ayanan KB*

eriksaan Laboratorium Sederhana

Alat pemeriksaan Hb POCT

Tes Celup Glucoprotein Urin

Tes Celup hCG (tes kehamilan)

Lam u senter untuk eriksa/en liht


79/90


80/90

JML KET


81/90


82/90

I. Set

1.

2.

3.4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.II. Set

III. Se

IV. Se

V. Set

1

2

34

5


83/90

VI. Ob

1.

2.

3.

4.

5.6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.16.

17.

18.

19.

20.

21.

22. VII. P

1.2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9. VIII.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.IX. Pe

1.


84/90

2.

3.

4.

5.

6.

7.8.

9.

10.X

1

2

3

4

5

67

8

9

10

XI

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1415


85/90

CHECK LIST MONE

emeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

Aliator Forsces P.247


Coron TelinaSekulum Telina P.241,Ukuran Kecil, Besar, SedanDuk Bolon, Sedan

Emesis basinNierbeken besar

Guntin Bedah Standar, Lurus

Guntin Benan

Guntin Pembalut, Lister

Klem Arteri, Lurus Kell

Klem Pemean Jarum Jahit, 18 cm Mao-Hear

Korentan, Peneit Sone Foerster

Mea Instrumen/AlatPenukur tin i badan

Penukur anan badan

Pinset Anatomis Untuk Secimen

Pinset Anatomis, 14,5 cm

Pinset Anatomis, 18 cm

Pinset Baonet P.245

Pinset Bedah 18 cm

Pinset Bedah, 14,5 cm

Silinder Korentan SterilSkalel, Tankai Pisau O erasi

Sh momanometer dewasa

Standar infus

Sterilisator

Stetosko

Sudi Lidah, Loam, Panan 12 cm

Tem at Tidur Periksa Dan Perlenkaanna

Termometer

Timbangan Dewasa

Timbangan Bayi

Torniket karet

Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm) Pemeriksaan Kesehatan Ibu*

Pemeriksaan Kesehatan Anak*

Pelayanan KB*

Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

Alat pemeriksaan Hb POCT

Tes Celup Glucoprotein Urin

Tes Celup hCG (tes kehamilan) Tes Golongan Darah

Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat)

Lam u senter untuk eriksa en liht


86/90

at dan Perbekalan Kesehatan

Obat obatan untuk pelayanan kesehatan dasar

Obat obatan kebidananObat obatan emergency

Benang Silk

Betadine Solution atau Desinfektan lainnyaChromic Catgut



Disosable Srine, 3 cc






Kateter, Karet Nomor 10 (Nelaton)Kateter, Karet Nomor 14 (Nelaton)

Pelilit Kapas/Cotton Aplicator

Sabun Tangan atau Sabun Cair Antiseptik

Sarung Tangan

Selang Karet untuk Anus

Semprit, Gliserin

Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10) rlengkapan

Handuk Kecil untuk Lap TanganKasur

Kotak Penyimpan Jarum Bekas

Pispot

Sikat Tangan


Steek Laken (Sprei Kecil)

Tempat Sampah Tertutup

Toples Kapas/Kasa Steril eubelair

Kursi Kerja

Lemari Peralatan

Lemari Obat

Meja Tulis ½ biro

Bed Periksa*

Bed Bersalin*

Bed Gynaecologi*

catatan dan Pelaporan

SIK Petugas


87/90


Formulir laporan

Formulir rujukan ke Puskesmas

Pedoman Pengobatan Dasar PuskesmasSPO Anafilaktik syok

Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan

Media Promosi

Informasi buka pelayanan pustu

Alur PelayananPenyajian Data

Brosur,leaflet,poster

Poster cuci tangan

Sarana PrasaranKeaadaan Ruangan

Kebersihan Ruangan

Keadaan Toilet

Kebersihan Toilet

Kebersihan halaman

Keadaan Taman

Sumber air bersih

Wastafel cuci tangan

Pengelolaan limbah medis

Penerangan ruangan

Tempat Sampah Tertutup



88/90

KelengkapanKeterangan Ada Tidak

Ada Tidak Keterangan


89/90






90/90


form usulan alkes 2015 u puskesmas

Documents