7/25/2019 Form PPL.docx

1/1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM

FAKULTAS KEGRUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Jl. Majapahit No. 62 Telp (0370) 623873 Fax. 634918 Mataram 83125

Dengaini saya mendaftar sebagai calon peserta PPL (Program Pengalaman Lapangan)

mahasiswa FKIP Universitas Mataram semester genap tahn a!ademi! "#$%&"#$'

ama M* +l Irfan +ain

IM ,$, "$"$"-

.rsan&Program /tdi IlmPendidi!an&P0/D

.enisKelamin Pria

1gama Islam

1lamat 1sal 0eriya /asembada 1sri no* "$ Ke!ale! Mataram

1lamat di Mataram 0eriya /asembada 1sri no* "$ Ke!ale! Mataram

Kepemili!anKendaraan Memili!i*

Dan telah lls mata!liah seperti pada re!apitlasi nilai terlampir dengan 2mlah /K/ sebagai

beri!t

$* MPPD $$ /K/

"* MP3/ '# /K/4* MPM "5 /K/

5* MPKP $' /K/

%* MP/ $4 /K/

'* MP3 $# /K/.mlah $4' /K/

Demi!ian data tertlis di atas adalah benar dan 2i!ater2adi !esalahan saya bersedia mendapat

sangsi sesai dengan peratran yang berla!*

Mataram6 $7 .anari "#$'

Photo

485

Mengetahi

Keta Program /tdi6

(Lal 9amdian 1ffandi M*Pd)

IP* $-%:$##4 $-7%#4$ ##"

Mahasiswa6

(M* +l Irfan +ain)

IM* ,$, "$" $"-